下胫腓联合在什么情况下固定？

踝关节骨折是临床常见的创伤类型，而约 20% 的踝关节骨折伴有下胫腓联合损伤。

手术固定是临床上下胫腓联合损伤最有效的治疗方法，但许多医生对下胫腓联合固定的指征、方法以及下胫腓是否复位的判定没有完全掌握，认为下胫腓联合损伤、下胫腓不稳就该固定，结果出现了许多胫距关系不正常的病例。

今天，我们来解读一下下胫腓固定的指征，如有不足请大家指出，我们共同探讨。

下胫腓联合的复位标准

国内评判下胫腓联合是否复位大多以术中透视、拍 X 线片为依据，当胫距关系恢复、踝关节内侧间隙正常时，我们就会认为下胫腓联合复位良好。

这个观点完全正确吗？

JochenFranke 等德国学者对术中透视和术中三维扫描结果进行了对比。

在相关的 2286 例踝部骨折手术患者中，共 251 例（11%）合并下胫腓不稳，其中 195 例行单枚螺钉固定（77.7%），56 例行两枚螺钉固定。在透视效果较好的前提下，82 例（32.7%）患者下胫腓或骨折复位不满意。

表1 251 例患者中经三维扫描证实需再次手术的原因

美国弗罗里达 Tampa 总医院的 H.Claude Sagi,MD 实施了一项临床研究，踝关节术后 CT 扫描发现：107 例下胫腓联合韧带损伤患者中有 68 例 (63.5%) 获得随访，与健侧踝关节相比，其中 27 例 (39%) 存在下胫腓复位不良，主要表现为旋转或移位性不对称。

（A）术中踝穴位 X 线透视表明下胫腓联合得以复位；（B）术后轴位 CT 扫描显示下胫腓联合存在复位不良，表现为持续的外旋和腓骨后移。

术后至少 2 年随访表明，在肌肉骨骼评估简短量表以及 Olerud/Molander 问卷调查表方面，下胫腓复位不良的患者表现出显著较差的功能效果。

由此我们可以认为下胫腓固定存在较高失败率，下胫腓螺钉打的越少越好！

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临床上广泛认同固定下胫腓联合指征

1. 内踝三角韧带损伤未修复，腓骨骨折线高于踝关节水平间隙上方 3 cm 以上;

2. 不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤;

3. 陈旧性的下胫腓分离;

4. 下胫腓联合复位不稳定。

这个指征被坎贝尔等多本书籍认可，关键是第一条的解读，下胫腓是否需要固定参照下面 3 条。

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1、腓骨骨折低于踝关节水平间隙上方 3 cm 时，在固定腓骨骨折后，即使不修复内侧结构，也不需固定下胫腓;

2、腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方 3 cm 时，在内侧结构不修复时（如三角韧带损伤），需要固定下胫腓;

3、腓骨骨折高于踝关节水平间隙上方 3 cm 时，固定了内踝、腓骨，是否需要固定下胫腓？参照指征第 4 条。

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下胫腓联合固定注意事项

1. 腓骨必须解剖复位，不能出现内外旋转及短缩。螺旋骨折复位后最好先用 1～2 枚拉力螺钉维持复位后再钢板固定;

2. 切开复位增高在位率。因下胫腓关节并非杵臼关节，外踝的轻度前后移位不好察觉;

3. 固定后验证下胫腓联合复位与否。国内绝大多数医院仍是 C 臂透视及 X 线片，如果胫距关系正常、踝内侧间隙不宽、外旋应力试验阴性，术后 CT 即使有轻度位移也不支持翻修;

4. 可以考虑使用可吸收钉固定。

最后分享个病例，大家会选择怎么处理呢，欢迎在评论区留下你的答案。

男性，60岁，外伤致踝关节肿痛入院，病史不作赘述，片子如下（上下滑动阅片），属于旋后外旋IV型。

A 单纯固定外踝

B 固定外踝+下胫腓螺钉固定

C 固定外踝+下胫腓螺钉+内踝三角韧带铆钉修复

D 固定外踝 +三角韧带铆钉修复

下胫腓联合损伤的治疗尚存在争议，何时使用下胫腓螺钉？低于 3 cm 的旋后外旋型骨折，下胫腓要固定吗？欢迎在留言区留言参与讨论。

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编辑｜苏捻

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