世界杯来了
足球运动员受伤了不少
作为医生常常也会遇到
因运动导致的损伤情况
今天与大家一起来分享
踝关节损伤的治疗技巧
踝关节损伤
不恰当的活动，导致足踝受力不均衡，可导致足踝软组织损伤，称之为足踝扭伤，老百姓叫脚崴伤。
一般崴伤有内翻、外翻两种
由于受伤时踝关节通常处于内翻体位，以及足踝外侧前方的韧带薄弱。
所以大多数是踝关节外侧的前距腓韧带损伤。
受损伤后，连带周围毛细血管损伤破裂，导致出血肿胀，出血多时，则血渗入周围组织间隙以及皮下，表现为大片瘀斑；
损伤以及肿胀压力大，以及出血后的沉积物产生炎性因子，刺激周围感觉神经，则表现为疼痛，有时出现剧痛或活动时疼痛加重。
踝关节扭伤是日常生活中较为常见的，在治疗上有的很快好，有的却多年不愈。
究其原因，有两点
1.该病自限性，可自愈。
2.该病治疗不当，迁延不愈。
外国文献报道，美国每天踝关节损伤的发生数量接近2.8万，但一项美国医学杂志上发表的系统综述发现，仅有35-85%踝关节损伤患者3年内愈合。
鉴于以上两点，治疗者在治疗上产生了分歧，主要有以下三点：
冰敷or热敷
米饭or警察
中医or西医
通常足踝扭伤后急性期（48小时内）出血肿胀，为了减少出血，建议冰敷，冰敷后毛细血管收缩，出血减少，不至于太肿胀；
如果踝关节保护好，不进一步继发损伤，则48小时后，出血已经静止，那么此时建议热敷，促进血液循环，促进血肿吸收，同时需要配合患肢抬高。
先来解释一下踝关节扭伤的这两个治疗策略：
RICE：休息（Rest），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）。
POLICE：保护（Protest），适当负重（Optimal Loading），冰敷（Ice），加压包扎（Compression），抬高患肢（Elevation）。
目前国际上的专家，对以上的治疗策略，是否错误提出来新的观点。
主要有三点：（可以跳读）
（一）是否休息？
美国康复医师协会的发言人Robertson，提出一个惊人观点：踝关节扭伤或拉伤后RICE治疗策略，并不是一个合理的措施，这类患者伤后，早期应该尽早开始损伤关节的运动锻炼。
但是，事实上该原则的确立更多的是建立在猜测而不是实际研究基础上，即使是RICE原则的支持者和美国AAOS协会成员也承认，RICE原则仅是踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施，而非临床治疗上的处理原则，因此近些年，有学者基于最新的研究证据建立了一套新的处理原则来替代RICE原则。
基于上述研究结论，近些年踝关节损伤后的治疗开始受到临床医生的重视。2012年在英国运动医学杂志上发表的评论文章强烈建议将目前踝关节损伤治疗的RICE原则替换为POLICE。
在评论文章中作者建议，踝关节损伤后休息仅限于踝关节损伤初期，休息时间应尽可能短，踝关节长时间无负重对关节存在潜在伤害，并可以导致关节组织生物力学和形态的负性改变。
研究证据支持早期活动而不是休息。
NATA的研究者发现目前有A级证据支持踝关节损伤I级（牵拉，韧带纤维损伤）、II级（韧带部分撕裂）后的康复功能锻炼。
目前并没有踝关节扭伤后即刻负重行走的直接证据，但一些随机对照研究发现踝关节扭伤后数天进行关节活动度锻炼并组建增加负重可以使得患者踝关节扭伤恢复更快，有经验的物理治疗师按摩治疗也可以帮助患者踝关节尽早恢复功能。
对III级踝关节扭伤患者（完全性韧带撕裂），有B级证据支持伤后10天内早期制动，此后开始踝关节运动。但作者同时强调对踝关节胫腓联合损伤或较严重踝关节扭伤的患者更保守的治疗策略是较为恰当的。
平衡锻炼和NSAIDs药物治疗是目前证据A级的治疗措施。通过平衡锻炼可以改善患者的本体感觉，减少后期患者在损伤的概率。NSAIDs类药物治疗踝关节扭伤目前争议较多。Kaminski等人推荐在伤后48小时内不使用NSAIDs类药物，因此药物可能在损伤早期抑制炎症反应的发生从而对后期关节预后产生影响。
但是因为目前RICE原则中“休息rest”策略并没有严格的证据反对，临床上还不能完全将制动策略排除在踝关节治疗原则之外。
（二）是否冰敷？
Kaminski认为冰敷，压迫，抬高患肢在踝关节扭伤治疗中仍有一定作用，但是冰敷可能并没有想象当中那么有效。
而压迫和抬高患肢通过减少组织液渗出和下肢血流灌注，理论上可以减轻患肢水肿。患肢肿胀可延缓组织愈合。
尽管目前并没有强烈的证据支持上述治疗措施可以从根本上改善踝关节扭伤的临床功能预后，但来自美ACSM协会的主席Stephen也支持减轻水肿可以改善患者肢端愈合的观点。
（三）是否米饭警察两者都正确？
美国AAOS发言人Barbara认为应用RICE原则可以使患者获益，目前临床证据并不能完全否定RICE原则在处理踝关节扭伤时的作用，但是她同时强调。
RICE原则并非医疗处置指南，而仅是针对非医疗人员踝关节扭伤或拉伤后急救的推荐措施。在某些非紧急情况下，非医疗人员可以通过RICE原则对扭伤踝关节自行进行处置。
但是无论是RICE原则的支持者或者反对者，他们均同意每个疾病个体不同，在治疗踝关节扭伤原则上也应当是个体化的。在患者无法获得医疗治疗前按RICE原则进行处置可以对伤后恢复产生积极作用。
Robertson等人强调，RICE原则本身并不存在太大的危险性，但是除此之外治疗踝关节扭伤可能有更好的方案。
看到这里估计会有人觉得，看我们中医，擦点跌打药酒立马就好了！
足踝扭伤的现代西医疗法主要是前期制动保护，后期功能锻炼；
传统中医跌打疗法是活血化瘀，手法扶正治疗。
其实两者的共同点都是先静后动，但是评估与治疗方法不同。不管西医还是中医治疗，都是有效的，但需要排除骨折的存在。
举个西医案例（视频wifi下点击观看）
视频中，Brian Mulligan，认为很多时候踝关节内翻扭伤，必须考虑胫腓关节的远侧端，很有可能腓骨被往前而产生错位。
他从1992年开始用这手法治疗踝关节内翻扭伤的病人，并取得令人惊喜的治疗效果。20多年过去了，这一方法也被世人肯定并使用在临床。而我在临床上也是屡试不爽，治疗效果常让病人震惊。
那么到底用中医好还是西医好？
呵呵，黑白猫理论，你懂的。
这年代，任何一个人都需要有独立思维，要敢于蔑视权威，怀疑一切，辩证思维，理性判断。
众所周知的大润发在零售行业是一个号称19年不关一家店的传奇商场。在商场这个领域里，没有任何人能打败它，包括沃尔玛/家乐福。
但是很可惜他败给了这个时代，被阿里巴巴收购，高层集体走人，甚至有高层顶不住压力，跳楼。
时代抛弃你时，连一声再见都不会说，这是近期最热门的话语。
大润发创始人离职时说：
战胜了所有对手，却输给了时代，时代在变，我们也要跟着变。
那么怎么变？到底怎样才能快速有效治疗呢？
一、点按
无论早期或后期，点压痛点，当然这些点的精准，只能面授培训才能说的清楚，道得明白。
点按越早就越好。但早期不能揉，只能点按。为什么？一揉就血肿了。
二、复位
参考视频
三、包扎
一般采用弹力绷带包扎，运用八字扎法。
四、功能锻炼
尽早锻炼
平衡锻炼
灵敏性锻炼
1.尽早锻炼
分别应用于足踝损伤的早期与后期治疗；足踝扭伤初期主要是制动为主（尽早锻炼，大约48小时后），之后逐渐给予踝关节功能活动锻炼，并随时间功能锻炼可以逐渐增多。
早期主要的功能锻炼是走路。这些异常可以导致踝关节应力异常，从而导致踝关节支撑结构的反复损伤。因此，康复训练中，要注意步态问题。
2.平衡锻炼
本体感觉包括两方面：位置感觉和运动感觉。这方面的训练可以在平衡板上进行，也需要被列为康复计划之中，方法同平衡训练法。
3.灵敏性锻炼
踝关节扭伤后，需注意反射稳定性缺陷。
踝关节扭伤的患者可能存在关节囊及韧带机械感受器的受损，导致外翻肌肉不能对突发的内翻运动做出快速的反应，从而不能产生足够的外翻张力来防止踝关节内翻，最终有可能出现再次损伤。
因此，康复训练中，也要加入灵敏性训练。
练习足外翻的力量、踝关节活动度与灵活度。
总结：（碘伏包练）
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