腰间盘突出的六经辨证

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六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会诊治腰椎间盘突出症状
　　六经辨证医治腰椎间盘凸起症的临床体味　　娄绍昆
　　1太阳病案郑某，男，50岁，1995年9月20日初诊。慢性腰腿痛10年，时发时愈。近年来症状加剧，下腰部坠痛，臀部酸痛不适，以左侧为甚，行走时呈间歇性跛行。经X线拍片、CT查抄，确诊为，“L4～5椎间盘地方型凸起”，“退行性腰椎管狭小症”。刻诊:形体消瘦，肤色惨白，腰腿现痛，不克不及曲立，腰部前屈取后伸受限。下腰部及臀骶部压痛。时觉畏风、发烧(体温一般)、自汗、头眩、纳呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黄短、下肢稍有，舌淡红，苔薄白水滑，脉沉缓无力。腹诊:腹壁陋劣，腹肌扁平拘紧，脐部悸动应手，少腹缩满。此案属太阳经腑合病。营卫失调，风寒湿痹凝阻太阳经脉，水饮停畅太阳之腑。先予桂枝新加汤取五苓散合方加味，以和营卫、利水湿、祛风寒为治。处方:桂枝、党参各15g，白芍药30g，大枣5枚，炒白术、茯苓、猪苓、泽泻各10g，炙甘草，砂仁(冲)各5g，生姜5片。3剂。服药后，小便量增加，恶风发烧稍减，纳增。但腰腿痛无较着改变。针对从症，加强祛寒温阳之力。上方加附片10g，再投5剂。服上方后，腰腿痛减轻，但腰部前屈后伸尚晦气。上法曾经中的，守方5剂，并正在腰骶部压痛部位予以按摩，刺血拔罐，以帮气血通顺。按上方进退加减医治3周，临床症状根基消逝。腹肌严重感减轻，但稍长时间的活动，腰腿尚感。嘱患者每天用艾条自灸腰俞、环跳、关元等，使之缓缓温养阳气，促使机能的康复。医治月余而痊愈。越4年，腰腿痛没有复发，只是繁沉劳动后，腰腿偶感不适。
　　六经辨证治疗腰椎间盘突出症的临床体会诊治腰椎间盘突出症状，按:《伤寒论》就是疾病泛论[1]，其诊病方式是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法，能合百病，兼赅于六经而不克不及逃六经之外，只要正在六经上求底子，不正在诸病名目上寻枝叶。”[2]医治腰椎间盘凸起症也不破例。《伤寒论》医治风湿寒痹以太阳最详。盖太阳为一身之藩篱，风寒湿邪袭人，太阳首当其冲，或循经入腑，或由表及里，惹起全体反映。此患者消瘦、肤色惨白、时觉畏风、发烧、自汗，属“桂枝汤证”;腹肌扁平拘紧，是桂枝加芍药汤的腹证[3]。腰腿痛苦悲伤多年而气营两伤，虽有恶风、发烧、汗出之太阳中风表示，但脉沉缓无力，取论中太阳病篇的“发汗后，身痛苦悲伤，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤从之”相合。脐部悸动应手、少腹缩满、小便晦气、下肢、苔白水滑，是太阳经病疑惑，寒湿循经入腑而成太阳蓄水五苓散证。因为太阳经腑有合病之势，故先予以桂枝新加汤合五苓散，和谐营卫、通阳利水为治。先行“通阳不正在温，而正在利小便”之法，待病势趋缓再以温灸法缓缓温养阳气以善后。
　　2少阳太阳合病案李某，男，35岁。1992年8月16日初诊。2年前正在工地劳动时挫伤腰部，惹起腰腿麻痛。刻诊:瘦长身躯，疾苦面庞，腰部冷痛、沉沉、生硬、拘挛，难以转侧，憎寒烦热，口苦咽干，恶心干呕，小便短涩不畅。舌淡红，苔厚黄腻水滑，脉沉弦。查抄:腰部发觉脊柱向左侧弯，L5棘突向左偏歪，L4～5、S1棘突四周压痛，左骶髋关节压痛并触及索状物，左腿抬高试验强阳性;X线摄片显示，L5～S1间隙变窄，已构成骨桥。诊为左骶髋关节错位惹起的腰椎间盘凸起。此为风寒湿驻留太阳，由表及里，伤及少阳，致两经合病，法宜解肌散风、息争少阳、祛寒除湿，予以柴胡桂枝汤取肾着汤合方加味:柴胡、黄芩、桂枝、白芍药、党参、干姜、半夏、白术、茯苓各10g，甘草5g，生姜5片，大枣5枚。剂。并针刺左侧环跳一穴。3剂后，诸症始缓，5剂药尽，腰部冷痛取左腿都较着减轻。药已中的，守方继进5剂，并赐与针刺、按摩。3诊后，诸症均缓，加细辛3g，以加强散寒温经之效。数法并用，诸症渐失，1个月后恢复如初。2000年偶尔相遇，见其身体健康，步履自若。
　　按:笔者医治腰突症常用柴胡剂，其是:少阳为枢，既是防止“血弱气尽，腠理开，因入”之樊篱;又为透邪外出、斡旋气机之枢纽。柴胡汤剂除了用其医治“柴胡汤证”、“柴胡体质”之外，还可普遍地使用正在两经处于传变、阶段的诸多并病和合病。小柴胡汤是少阳病的从方，但也使用于医治“三阳合病”[4]。本案少阳太阳合病是以《伤寒论》“发烧微恶寒，肢节烦疼、微呕心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤从之”为按照。肾和膀胱相，“腰冷而痛”，为寒湿脚太阳膀胱经脉，颇合《金匮》“肾著之病，其人身体沉，腰中冷……甘姜苓术汤从之”之旨。因为证治能把握住柴胡剂的传变纪律，方证相合而殊收效机。用柴胡剂医治跌扑闪挫后毁伤内证，已经是一些伤骨科名医的家传秘法。如石筱山、石长山的石氏伤科，就世代相传这一治法[5]。但石氏家法仅仅从“治血必治气，治气必疏肝”的理论出发，使后学者难以把握，故未能惹起人们的普遍留意。
　　3太阳阳明合病案张某，男，14岁。1988年4月6日初诊。2年前取同窗戏耍时挫伤腰部，时感左腰腿不适。2月前，不慎淋雨，湿透。来日诰日，畏寒、高热、腰痛、不适，自服退热药后呈现寒颤、高热不退，并感应左髋关节剧痛、肿缩、不克不及行走。经各类化验，X线摄片等查抄后，确诊为“左髋关节化脓性关节炎”、“腰椎间盘凸起”，住院予以牵引及抗生素等西医药医治。2周后，仍有低热，左腰髋痛苦悲伤不减。刻诊:形体瘦长，不衰，面色惨白，疾苦面庞，畏风恶寒，发烧无汗，头身痛苦悲伤，肢节不适。左腰髋部缩痛，左髂关节四周皮色泛红，肿把柄皮肤稍温而拒按，坐立取行走时腰髋痛苦悲伤加剧。口渴、纳减、便结、尿浊黄臭、眠不佳、烦燥不宁。舌暗红，苔白腻，脉浮紧数。腹诊:左少腹痛苦悲伤延及左腹股沟，按压左少腹痛苦悲伤加剧而正在深部触及柔嫩的索状物。此为太阳阳明合病，风寒湿瘀郁闭肢节而化热，法宜解表开闭、散寒除湿、清热活血，予以大青龙汤合桃核承气汤加味。处方:生麻黄、桂枝、防风、杏仁、桃仁、苏叶各10g，生甘草、苍术、生大黄各5g，生石膏50g。3剂。服药后微汗，小便、大便量增加，诸症均减，上方加知母、赤芍药、附片各10g，生姜5片，即仿大青龙汤、桃核承气汤取桂枝芍药知母汤合方之意，再投5剂。药后体温恢复一般，左髋部的红、肿、热、痛，减轻十之五六。原方中麻黄减至5g，再投5剂;并正在左髋关节压痛较着处及皮肤静脉曲张处，刺血后拔火罐。4诊时，左髋关节痛苦悲伤已减十之，能行走，其他症状几近消逝。但腰部前屈还坚苦，仍有痛苦悲伤。上方增损化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法改正紊乱的腰椎后关节。服药，不时赐与刺血、正脊。2周后，病除若失。10多年来，再无复发。
　　按:方证辨证和药证辨证的特点是“察症候而罕言病理，出丹方而不言药性”[6]。汉方家矢数道明正在《汉方处方讲解》中说:“汉方医学的特点就是‘随证医治’，因此可称之为‘证候学’或‘方证相对医学’，以至可称之为‘处方学’，证候的诊断间接取处方相联系，‘诊断即医治’，故‘证’便是‘方’。”正在研究此案的过程有两点:①此患者次要脉症取《伤寒论》的“太阳中风，脉浮紧，发烧恶寒身痛苦悲伤，不汗出而烦燥者，大青龙汤从之”环环相扣，条则根基反映出这一方证辨证的证候学、病态学、药物学和医治学的关系。②正在方证辨证中使用腹诊法极为主要。腹诊一法起始于《内经》、《难经》，并正在《伤寒论》中获得长脚地成长，日本医家汤本求实高度评价腹诊法，云:“腹者，生之本也，故百病以此为根，是以诊病必需候腹”。[3]此患者少腹压之急结痛苦悲伤并延及左腹股沟，这是典型的桃核承气汤腹证[7]。
　　4太阴病案姜某，女，25岁，1999年3月20日初诊。6年前发觉腰腿酸痛，经X线摄片、CT、MRI查抄确诊为“腰椎间盘凸起症”，近2月病情加沉。刻诊:腰髋败坏无力而酸痛，腰骶部肌肉悸动不安，L4、L5、S1棘突四周压痛。形体消瘦，面色惨白，目光炯炯有神，头疼，烦热，汗多，口渴，容易伤风。晨起睑肿，面浮，小便晦气，夜卧汗出湿被。月经衍期、经血紫暗有块，经来潮第一天少腹痛苦悲伤，白带清稀量多。舌淡白，苔白厚水滑，脉沉弦滑。腹诊:腹肌扁平拘紧，左侧下少腹部触之有抵当伴有压痛，脐周悸动按之应手，心下有振水音。此案为太阴痹病、阳气被郁，脾虚湿阻、统运失司。以桂枝加黄芪汤取五苓散合方而治之:黄芪30g，桂枝、白芍药、白术各15g，茯苓、泽泻、猪苓各10g，大枣3枚，生姜10片。5剂。服药后，感应温煦舒爽，小便清长，减，腰腿痛稍有减轻。方已中的，守方不变，又5剂。正在腰骶部辅以按摩，并针刺环跳。按上方加减变化医治30多天，沉疴终究向愈。但腹诊时，仍具有腹肌拘紧，左侧少腹下部触之有抵当、压痛等腹症。嘱其用药艾条熏灸气海穴，并吞服桂枝茯苓丸。2月后停药，临床症状消逝，月经周期、颜色一般。随访1年，能胜任繁沉劳动。
　　诊治腰椎间盘凸起症状按:“不雅其脉症，知犯何逆，随症治之”是仲景的诊治要旨。“知犯何逆”是指对病机病因的理法辨证;“随症治之”是指对次要脉症及所选方、药的方证、药证辨证。本例诊断为太阴痹病、阳气被郁、脾虚湿阻是理法辨证。选择桂枝加黄芪汤取五苓散合方是方药辨证。前者是沉视疾病的遍及矛盾，后者是强调疾病的特殊矛盾，两者慎密连系，理法方药才能一以贯之。此案正在研究疾病的方药辨证方面，笔者有两点:①方药辨证须习熟仲景原文，逐条逐句体味揣测。如按照《金匮》“腰髋弛痛，若有物正在皮中状。”的条则对案中“腰髋败坏无力而酸痛、腰骶部肌肉悸动不安”的症状特征有了认识，故使用了桂枝加黄芪汤。②患者体质的个别性，往往导致对某种致病因子的性和对某种医治药物的亲和性。日本汉方家森道伯称“体质之证”为“先天之证”。“药证辨证”中的“体质药证”是研究患者的体质类型和效药所对应的临床表示。如本案中的患者，具有黄芪证的“桂枝体质”者(其“桂枝体质”[8]的特征是:形体消瘦清癯，肤色惨白、目光有神，多汗，容易伤风;其“黄芪证”[8]所呈现的症状是:汗出多而，身体困沉)。由于体质用药是相对固定的，如该案为了针对其“桂枝体质”用药，从初诊的桂枝加黄芪汤、五苓散到后来的桂枝茯苓丸，一曲不离桂枝。而“黄芪证”仅仅是一时的病象，故症去药减。
　　5少阴病案钱某，女，30岁，2000年9月28日初诊。2年前因车祸而致腰部外伤，腰骶痛苦悲伤延及两腿，近年明天将来渐加沉。经病院CT、X线摄片查抄，确诊为“腰椎间盘凸起”、“现窝狭小”。刻诊:腰部强曲拘痛难以勾当，两腿外侧冷而麻痛;畏寒肢冷，以背部为甚;体型偏胖，委靡，疾苦面庞，面色晦黄不泽;经常鼻塞，嗅觉痴钝;便溏而细，小便晦气，而夜尿频多。舌质胖大暗淡，苔厚白水滑;脉弦细而虚迟。腹诊:腹肌松软，按之无力;但脐四周肌肉拘挛，按之痛而彻背。此为“麻黄体质”的少阴病。阳虚血亏，风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿，予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方:附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10g，麻黄、甘草各5g。5剂。同时，用正脊手法改正紊乱的腰椎后关节;并正在腰腿把柄予以刺血、拔罐。医治后，诸症稍有改善。原方加细辛、当归，使药效深切营血，又5剂。并正在肩背部取腰骶部辅以按摩手法。守上疗半月后，神振肢温，减退，小便畅利，大便成形，腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调度2月而愈。随访半年，步履如常。
　　按:本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”、“附子脉”。(“麻黄体质”[8]:体型偏胖，畏寒、面色晦黄不泽，倾向，肤燥无汗;“附子证”[8]:面色昏暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症;“附子脉”[8]:脉象沉微)笔者以此体质证型为着眼点，对照“脉细微，但欲寐”的少阴病两个提纲症，投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方，达到了温阳驱寒利湿除痹的目标。治愈此案，有二:①初学者大多认为，辨证用药都是严酷地按照理法方药的法式进行的。但现实上还具有着另一种取其相反的，按药方的法式进行的辨证模式。本案的诊治，是以体质药证、方证辨证为基点，融合了两种分歧的辨证模式而交织进行的。②麻黄附子甘草汤和附子汤是医治少阴痹痛的2首常用丹方，正在此案中合剂利用。麻黄附子甘草汤能温阳解表“微发汗”，医治“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证;附子汤是“少阴固本御邪之剂”[2]，从治“少阴病，身体痛，四肢举动寒，骨节痛，脉沉”而“口中和，其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用，对驱除少阴痹痛结果更佳。正如柯琴所云:“此方(麻黄附子甘草汤)证取附子汤证皆是少阴表证，发烧脉沉无里证者，从阳内注于经也;身体骨节痛，四肢举动寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛，从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子”。[2]
　　6厥阴少阴合病案王某，男，32岁，2001年1月21日初诊。3年前从高处跌下，腰部挫伤。近年来腰部痛苦悲伤加剧，臀腿部麻痛不适。经X片、CT确诊为“腰椎间盘凸起症”“L4椎弓裂”。刻诊:形体消瘦，神采枯槁，巅顶缩痛，腰背冷痛不克不及前屈，腰骶部现痛向腿部放射，下肢痛麻无力，勾当晦气，左腿更甚。下腰段前突添加，腰骶交壤处有凹陷，L4～S1段棘上韧带剥离。畏风多汗，偶有干呕，时有恶心，胃冷不适，舌淡暗形胖大有齿痕，苔白厚，脉象细涩。腹诊:腹肌肤浅，两腹曲肌挛急强曲。此为厥阴少阴合病之痹症伴肝气夹水饮上逆。其病机，既有厥阴经寒凝之外寒，又有寒湿凝结少阴腰背之里寒。法当温阳益气、散寒祛湿、温中降逆为治，本吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方之意:吴萸、党参、桂枝、当归、白芍药、附子、白术、茯苓各10g，细辛、通草、甘草各5g，大枣3枚，生姜5片。3剂。同时施以正脊手法，改正紊乱的腰椎棘突;用按摩手法改正剥离的棘上韧带。医治后，腰骶痛苦悲伤加剧，不克不及回身，不克不及下床。笔者再三考虑辨证施治的每个环节，认为没有失误，守方不变，再5剂;并继续正在腰骶部按摩，改正棘上韧带;再正在压痛点最较着的次穴处针刺，并加以温灸。分析医治后，腰腿痛每日减轻，巅顶缩痛、胃冷之感消逝，恶呕、肢冷削减，但盲目口苦咽干，烦热畏风。腹诊:腹肌仍扁平拘紧，胸胁支结，心下部紧迫，脐部悸动应手。脉沉弦，舌苔薄黄。厥阴少阴合病已由阴转阳，改变为少阳太阳合病。投柴胡桂枝汤，并吩咐患者每日用艾条正在腰、臀、腿压痛部位灸疗。前后调节2个月，腰腿痛每日减轻。1年后相逢，言及康复后一切均好，步履自若。
　　按:杂乱，消长、顺逆是厥阴病的3个特点。而、顺逆，不过阳复阴退为顺，阴极阳消为逆。此案初诊时，见厥阴少阴合病，投吴茱萸汤、当归四逆汤、附子汤合方。药后竟呈现了“瞑眩”现象。守方再进，呕吐止，巅痛减，呈现阳复阴退的契机。厥阴少阴合病由阴出阳，呈现少阳太阳合病之款式。临床次要脉症和柴胡桂枝汤证相合适，守方2月，并辅以按摩，其病慢慢消逝。通过此案，笔者有三:①医治腰椎间盘凸起症也要把握疾病的动态变化，知常达变，表里合治，顺水推舟，方能充实阐扬六经辨证的特色。②《尚书》云:“药不瞑眩，厥疾不瘳”。笔者的浅见是:正在医治过程中呈现的瞑眩现象，是疾病的病理稳态起头而趋势正复疾却的吉兆。[9]③全体不雅念该当包罗全体对局部的从导做用及局部对全体的反做用两个方面内容，内治外治慎密连系，是全体性医治的主要手段，正如徐灵胎所云:“不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半矣。”[10]