学术探讨 |浅谈孟河医家治疗慢性萎缩性胃炎经验

慢性萎缩性胃炎（CAG）是胃癌的癌前疾病或癌前状态，而在其基础上伴发的肠上皮化生和异型增生则称为肠型胃癌的癌前病变。该文浅谈孟河医家徐景藩、朱良春、张泽生和单兆伟对于CAG的诊疗经验。

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中医病因病机与治疗

虽然在古代医籍中并无慢性萎缩性胃炎病名的明确记载，但可根据患者临床症状将其归属于“胃脘痛”“痞证”“嘈杂”等范畴。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》［1］认为本病初起多因饮食不节、情志失宜、劳倦过度、禀赋不足而致脾胃运化失职，久病必虚而致气机阻滞、血行不畅，总之本病以脾胃气血阴阳亏虚为本、气血停滞为标。故本病的治疗多以补虚泻实、攻补兼施为治则，以健脾益气、理气通腑、消瘀散结为治法。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》对于本病的治疗常用药物有人参、白术、茯苓、山药、陈皮、当归、白芍、鸡内金，再辅以丹参、川芎、白术、厚朴等理气健脾化瘀药物。在补虚泻实治疗的基础上，根据患者不同体质灵活运用清补或清泻，若气虚血弱，可健脾益气养血；若湿热内蕴，则以清利湿热为主，常用药物有薏苡仁、黄连、吴茱萸；脾胃虚弱者，可选用白术、茯苓等渗泄之品；肝郁脾虚者，宜疏肝解郁，选用柴胡等升发之品［1-2］。

02

孟河医家治疗脾胃病的学术思想

（1）疏导中焦，补益气阴。费伯雄言：“胃为水谷之腑，一身之精神气血，从此而生。”三焦乃人体气机升降之处，脾胃居于人体中焦，脾升而健，胃降则和。胃为水谷之海，津液能滋阴润胃而舒缓胃气，使人体气血旺盛，所以要调节脾胃的升降功能以达到调和平衡的目的。费伯雄曾云“胃为谷海，其实而痛者，当消当攻”，并自创抑木和中汤，以木香、砂仁等温中行气除满，郁金、青皮、佛手疏肝通滞，陈皮、白术、茯苓健脾和中，并配伍当归及众多升发之药，采用轻灵平和治法调畅中焦气机［3］。孟河医家从疏导中焦入手创立独特的脾胃病治疗理论，如导滞和中、调营畅中、柔肝通中，并依循证而行。胃者阳明也，脾者太阴也，益气养阴作为治脾胃病大法，被孟河医派所看重［4］。孟河医家擅用沙参、麦冬、炒谷芽、白芍，以甘寒温润滋补脾胃，甘平濡润舒缓胃气，益气健脾、养阴和胃并举，以调养固护脾胃为本，以胃气和而濡为要，胃调而泉源不竭，气血盛而身体康。

（2）食养补虚，用药轻灵。孟河医家将食物分为谷物、肉类、高粱、蔬菜等。食疗主要选择一些健脾胃、助消化的食物，如山药、扁豆、山楂可健胃消食，生姜可暖胃祛寒，鸡鸭肉能补脾胃。脾胃虚弱者宜多食豆类（大豆）和薯类（土豆）食品；阴虚内热者，可选用甲鱼、海参等；阳虚胃寒者多食牛羊肉、桂圆等［5］。膳食治疗是强身健体、增强免疫力、防病保健的重要手段。孟河医家讲究饮食调养，注重饮食和药品的养护，以达到治病、康复和保健的目的。

孟河医家在诊疗过程中重视脾胃功能的特殊性，用药轻灵平和［6］，谨防峻烈伤正，如用太子参、白术、山药、薏苡仁益气健脾，佛手行气，南沙参、北沙参滋胃阴，黄连清胃热，砂仁健脾化湿等。在临床实践中，以“轻药重投”和“轻可去实”为主，遵循性平药轻、和缓平和的制方原则。

03

徐景藩、朱良春、张泽生及单兆伟诊治CAG经验

（1）徐景藩老中医诊治CAG有独特经验，认为CAG可分为中虚气滞、肝胃不和、胃阴不足3种类型［7］。其中，中虚气滞者多由于饮食不节、外感六淫、情志不和、素体虚弱等导致中气受损，又CAG病情迁延不愈，日久气机阻滞中焦，形成此证；治疗时宜注重气机升降，通补结合，常用紫苏梗、枳实、旋覆花、陈皮、木香、党参、白术等，并自拟调中理气汤治疗，益气药与理气药配伍，刚柔并济。徐老认为，肝胃不和者多由于情绪焦虑、思虑过度而木克脾土，肝气郁结是发病关键［8］，常用柴胡、陈皮、青皮、木香等疏肝理气以安其脾胃。胃阴不足者多由于饮食、情志、用药失宜所致［9］，治宜甘寒复阴护阴，常用小剂量黄连以泄阴虚内热，火热去除后则胃阴易复；也常用木瓜、白芍等酸甘之品以柔肝养阴。

徐老认为，临证时常见CAG患者虽属胃阴不足者，但又多夹湿，见舌红而干，舌苔白腻。阴虚夹湿的病因可有3种：一是素体阴虚，而脾胃脏腑有湿浊；二是肝气犯胃郁久化热伤阴，气机阻滞，津液停滞而成湿浊；三是由于饮食或药物损害而致阴虚，而原有湿浊未除。徐老认为，素体虚弱而脾胃生湿者应先以化湿为主，而后养阴；肝气犯胃郁久者宜行气清热，佐以化湿；饮食、药物损害者，应先停止摄食，先复胃阴再化湿。同时应注意养阴不能过于滋腻，以甘凉为宜，佐以甘酸、甘平之品；化湿禁过辛燥，以微辛微苦为主，参以甘淡之类［9］。此外，CAG久病入络，气滞血瘀，上述3种证型应加活血化瘀药物，中虚气滞者用三棱、当归等，肝胃不和者佐以郁金、红花，胃阴不足者用牡丹皮［10］。徐老善用虫类药以活血化瘀通络，常用九香虫、地龙、蝉蜕等。

（2）朱良春老中医认为，CAG病机错综复杂，可有胃气失和、中焦湿热、胃阴不足、肝郁犯胃等，可概述为气血阴阳失和。朱老根据临床经验将CAG分为脾虚夹瘀、阴虚横木、阳虚夹湿3种类型［11］。其中，脾虚夹瘀者多由于胃病迁延日久、气损血瘀所致，治以益气健胃化瘀，常用白术、黄芪、莪术、鸡内金、三七、白花蛇舌草、九香虫等，朱老拟方常以黄芪、莪术为对，以莪术通气活血，黄芪补气行血，使标本兼顾，气机条达，诸症自愈。阳虚夹湿者多由于脾胃虚弱、水谷不化、湿阻中焦而清阳不升而致，治以温中益胃化湿，常用藿香、佩兰、紫苏梗、砂仁、苍术、高良姜、香附等，以补虚温中药佐以芳香化湿、淡渗利湿之品，且朱老认为CAG患者可联用苍术以健脾而无伤阴之弊。阴虚横木者多由于素体阴虚、肝气易乘、肝郁日久、损耗胃阴而致，治以养阴柔肝，常用沙参、麦冬、芍药、知母、乌梅、佛手等，选用甘寒濡润之药滋养胃阴，酸甘之药化阴以制肝木［11-12］。此外，在临床诊治过程中，朱老注重辨证与辨病相结合，如CAG伴肠上皮化生者加刺猬皮以软坚散结，胃脘隐痛者加徐长卿以行气消胀、缓急止痛。

（3）张泽生老中医认为，治疗CAG应以胃脘胀痛、痞满等为入手点，辨其虚实、寒热、气血、部位［13］；病程较长者，以虚为常见，以补虚为主、辛散为辅，虚实夹杂之证则应辨证论之。张老认为，CAG以中虚气滞、肝肾不和、胃阴不足3种证型常见，其中中虚气滞者多由于久病损伤或素体亏虚而致气机阻滞，治宜用香砂六君子汤化裁健脾行气，常用麸炒白术、白芍、陈皮、木香等；肝胃不和者多由于情志失宜、肝失条达犯脾而致胃失和降，用柴胡疏肝饮和四逆散加减以疏肝和胃，其中胃阴未伤者可用柴胡，胃阴已伤者用桑叶、瓦楞子清肝，沙参、麦冬养阴，并佐乌梅炭、生地黄等酸甘化阴之品；胃阴不足者多与饮食不节有关，恣食而致胃失濡养［14］，常用益胃汤化裁甘凉养胃。

此外，张老对于CAG的治疗还有以下观点。①本病多为本虚，治以甘温，少佐辛散，既能健运中宫，又能缓中止痛、发郁转痞，而慎用开郁破结之品，以防进一步损伤正气，延误病情。②治疗时应根据脾胃特性，升降润燥相衡。胃气上逆者，以二陈汤为主，兼寒者加吴茱萸、沉香等，兼热者加黄芩、黄连、竹茹等；若脾气不升、清阳下陷，可用补中益气汤加葛根等升提中气；胃气燥者取柔养胃，湿甚者则寒湿、湿热分而治之［15］。③胃以通为补，但辛通太过可耗正气，故药物配伍须注意散中有收，或收补之中兼以微疏。气血相用，病机相通，补气之中注重益血往往可提高疗效。

（4）单兆伟老中医在进行消化系统疾病的诊治过程中，认为CAG是由于长期脾胃虚弱、气血不足致湿热内生、瘀血阻络等因素综合作用于机体而产生的病变。由于CAG多由慢性胃炎发展而来，结合患者舌脉及胃镜表现可得出胃炎与“热”具有一定关联：一是“热”可引起胃黏膜的炎症，如嗜食辛辣、情志郁火、外邪内传热壅，日久可致气血阴阳失和，且湿热互结、瘀热互结均可耗伤胃阴，从而引起胃黏膜炎性反应；二是慢性胃炎临床表现以“热”居多，如胃脘灼热、口干口苦、反酸嘈杂、舌红苔黄腻，辨证与热甚为密切，结合现代诊疗技术又可见镜下胃黏膜充血水肿、糜烂或可合并胆汁反流，故胃热是本病发展阶段的转机所在，同时也是胃阴不足的成因。而本病迁延日久成瘀，且脾虚气血生化匮乏，可见胃脘隐痛胀满、舌淡紫、舌下脉络瘀阻等症状，镜下可见胃黏膜血管隐现、黏膜呈颗粒或结节状、腺体萎缩等，均在一定程度上证实“瘀血阻络”。单老认为，CAG以脾虚为本、胃热血瘀为标，应采用益气清热活血法进行治疗［16］。临证时单老注重标本兼顾，拟定经验方——参夏莲草汤，方中太子参、麸炒白术等健脾养胃，黄芩、仙鹤草、薏苡仁、半枝莲清热解毒消炎，莪术活血化瘀［17］，具体用药时将辨证与辨病相结合进行加减化裁，组方皆在健脾益气、清热消炎、理气活血。

此外，单老认为CAG病位在胃，与肝、脾密切相关，胃、肝、脾生理上相互依从，病理上互为因果，因此在治疗过程中还应注重气机的通降［18］，如常用桔梗、枳壳等疏达气机，对气滞胀满日久者，善用葛根、升麻以升发脾气，以达脾升胃降之功。治疗过程中，单老注重固护“胃气”，常用佛手理气而不伤阴，莱菔子通腑而不伤阳。

04

小结

孟河医家在治疗脾胃病方面不断创新，形成了“和法缓治”“轻可去实”的治疗风格，并重视疏导中焦、濡润气阴。4位名中医均从各自擅长领域出发对CAG的诊治进行了深入研究，并提出了独到的诊疗思路，对本病的病因病机及病程长短进行辨证，在用药过程中将辨证与辨病相结合以标本兼顾，为本病的临床诊治提供了更多的可能性。

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