国医大师林天东治疗药物流产后妊娠物残留经验

林天东教授，首届全国名中医，第4届国医大师，其循道立新，开创“琼州经方流派”，善将辨病与辨证相结合，临证经验丰富，学术思想独树一帜，善用经方治疗妇科疾病，现将其治疗药物流产后妊娠物残留的学术思想和临证经验介绍如下。

对药物流产后妊娠物残留的病因病机认识

林天东教授认为，药物流产后妊娠物残留会造成阴道出血，且有规律可以遵循，如出血量较大、出血持续时间较长等。该病可归于中医“堕胎下血”范畴，也可以纳入“癥积”范畴。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》言：“妇人宿有癥病……下血者，后三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”妇人胞宫素有癥病，为瘀血癥块留滞之故，可用桂枝茯苓丸消瘀化癥。在临床中，药物流产后患者可见漏下、出血、恶露不止，也可见经闭血不复行。

林天东教授认为，药物流产后妊娠物残留患者多虚、多瘀，一是气血不足或阴阳亏虚之残留；二是瘀血阻滞之残留。气血不足，推动无力导致妊娠物残留；阴阳两虚，阴血不生，阳气不行，也可导致妊娠物残留；气血瘀滞，胞宫功能失调，导致妊娠物残留。气血瘀滞是药物流产后妊娠物残留的重要病理因素。气血亏虚、阴阳两虚、瘀血阻滞既可独立出现，又常兼有他证，临证时须综合考虑。以气血亏虚为主证者，临床表现为阴道出血量少、色淡、质稀、神疲乏力、唇舌淡白、手足麻木等；以瘀血阻滞为主证者，临床表现为阴道不规则出血、淋漓不尽、血出不畅，或出血色暗，有血块，小腹疼痛；以阴阳两虚为主证者，临床表现为阴道不规则出血、淋漓不尽，量少或有血块，血色红或淡红，阴部干燥或有瘙痒感，可伴有腰酸腿软、潮热盗汗、五心烦热等阴虚表现或伴有腰酸、乏力、畏寒等阳虚表现。

对治疗的认识

林天东教授认为，药物流产后妊娠物残留患者有明显的瘀证表现，依据《素问·至真要大论》中“坚者削之，客者除之”的治疗原则，治当消散癥块。然妊娠之身，服损胎之药，胎虽去而气血、阴阳已伤，血瘀湿阻留滞成癥，病程较长，多属虚实夹杂，治宜缓消，不可猛攻，否则易耗伤患者正气，影响日后再次妊娠，故拟活血化瘀、缓消癥块之法。瘀血阻滞明显者，治以活血祛瘀为主，兼用通络散结之品，方拟桂枝茯苓丸。若出血淋漓不尽，色深，有血块，量少者，加用红花、益母草等；若出血，色鲜红，以热证为主者，加用清热活血之品；若兼有气滞者，加用香附、陈皮、乌药等理气。以气血亏虚为主证者，在活血化瘀基础上，兼用益气补血之品，加黄芪、牛大力、党参等。阴虚较甚者，治疗以滋阴清热为主，常用清热养阴之品，如出血色红而量少者，加大牡丹皮用量；若血色淡红而量多者，加用石斛、沙参、知母等；口渴喜饮者，加生地黄等。阳虚较甚者，则加杜仲、续断之类。

林天东教授在临床上经常使用桂枝茯苓丸加减治疗药物流产后妊娠物残留，效果显著。桂枝茯苓丸改成汤剂后，对于瘢痕子宫药物流产后子宫复旧未达到预期的患者来说，具有良好的缩短出血时长的效果。方中桂枝辛甘而温，通行血脉之阳气，而消瘀血，助气化而行津液，为君药。芍药滋阴养血和营气，缓急止痛；桃仁活血祛瘀，破癥瘕，助君药以化瘀消癥；茯苓甘淡性平，善“益脾除湿……下通膀胱以利水”，并能利腰脐间血，其补脾益气之功有利于患者流产后脾胃功能的恢复。三药合用，活血祛瘀，利水渗湿，渗湿祛痰，健脾益胃，安心神，以助消癥之功，与桂枝合用，分别从瘀血与痰湿方面助君药消癥，为臣药。牡丹皮、芍药味苦而微寒，其活血之功可增消癥之力，又能养血凉血，兼顾新血不生及瘀久化热之病理，为佐药。该方具有以下两方面配伍特点：一为桂枝温通血脉，佐牡丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，又无耗伤阴血之弊。二为漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，使瘕块消，行血止血。《济阴纲目》将桂枝茯苓丸转换为汤剂，取名催生汤，可见该方有催生之力，其功能类似于催产素，有助于减少子宫在收缩过程中的出血。在此方基础上，林天东教授酌情加入他药，如加入三棱、莪术破血行气，消积止痛；天花粉活血逐瘀；清半夏、僵蚕化痰散结；连翘清热凉血散结。诸药合用，共奏活血化瘀、缓消癥块之效，可促进胞宫内残留物随瘀血排出。若残留物较多，林天东教授常加益母草、土鳖虫活血化瘀，缩宫下胎；出血量较多，加女贞子、墨旱莲滋阴养血；若有腹痛，加香附、延胡索、郁金止痛。林天东教授认为，蜈蚣散结通络止痛力强，但价格较贵，故用僵蚕、土鳖虫之类代替。

验案举隅

（1）患者，女，27岁，2023年3月4日因“早孕药物流产后两周，仍有阴道少量出血”前来就诊。刻下症见阴道少量出血，情绪急躁，咽部异物感，无腹痛，纳眠可，二便调，脉沉，舌淡略暗，平素体健。阴道彩超示宫腔内见混合性回声团，大小约20mm×11mm，与前壁肌层分界不清。彩色多普勒血流显像（CDFI）：见血流信号，呈低阻型滋养层血流频谱及静脉性频谱；子宫前壁肌层见混合性回声团，大小约21mm×11mm，与宫腔分界不清，局部可见血管池，内见滚动的云雾状回声呈沸水征。考虑为绒毛组织过度种植、侵袭肌层可能。西医诊断：药物流产后妊娠物残留。中医诊断：癥积，气滞血瘀证。考虑患者平素易发脾气，药物流产后兼有肝郁气滞证，治以理气活血，化痰散结。方拟桂枝茯苓丸加减。方药组成：桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，红花10 g，三棱10g，莪术10g，天花粉10g，连翘10g，僵蚕10g，清半夏10g。颗粒剂，14剂，每日1剂，早晚饭后水冲服。

两周后患者前来复诊，诉已无阴道出血，咽部异物感减轻，无腹胀、腹痛等不适，二便调，纳眠可，妇科B超复查示子宫、附件未见明显异常，妊娠物残留消失。继续给予四逆散加四物汤调理，减轻药物流产后对子宫的影响。

（2）患者，女，32岁，2022年10月21日主因“阴道少量出血20d伴腹痛”前来就诊。患者20d前发现胎停，于产科行药物流产，此后阴道持续少量出血，伴小腹隐痛，二便调，纳眠可，脉沉细，舌淡暗，苔薄白。既往体健。于2022年10月21日行药物流产后复查妇科B超：宫腔可见絮状回声，宽处约0.46cm。患者平素月经量少，乏力，此次药物流产后小腹隐痛，脉沉细，舌淡暗，苔薄白。西医诊断：药物流产后妊娠物残留。中医诊断：癥积（气血不足，痰瘀内阻）。治疗以补气养血、化痰通络为主。“急则治其标，缓则治其本”，先用桂枝茯苓丸加减以防止妊娠残留物机化。方药如下：桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，牡丹皮10g，桃仁10g，红花10g，天花粉10g，清半夏10g，连翘10g，僵蚕10g，三棱10g，莪术10g，干益母草10g，延胡索10g。颗粒剂，7剂，早晚水冲服。

1周后复诊，患者已无阴道出血，无腹痛，仍有乏力，二便正常，余无明显不适，腹痛消失，予原方去延胡索、益母草，继投7剂，后复查妇科B超示宫腔已无絮状残留物。结合患者脉症，予以归脾汤加减调理两周，诸症悉除，精神振作。

讨论

林天东教授在治疗过程中指出，药物流产后妊娠物残留血属于瘀阻胞宫，气血运行不畅，日久瘀热内生，胞宫、子宫内膜受累，故治疗应坚持以化瘀逐水为要，其核心为活血化瘀。药物流产后的子宫内膜已受到一定程度的破坏，加之瘀血停滞胞宫，如不及时处理，可继发感染，严重时会造成子宫穿孔等严重并发症。此外，血瘀阻滞胞宫，胞宫积瘀而不能再摄纳受精卵、孕育胚胎，则会继发不孕。因此，通过活血化瘀药物的应用，可有效地改善子宫内膜的血液供应及子宫收缩功能，促使妊娠物排出。林天东教授强调，在活血化瘀时一定要兼顾脾胃之气，活血化瘀药常有克伐脾胃之弊，脾胃健运失常，则气虚无力推动残留物的顺利排出；其次脾主肌肉，脾气旺盛充沛，则可加强子宫收缩能力，进一步加强残留物顺利排出宫腔，亦能缩短出血时间。因此在活血化瘀之余，务必时时固护脾胃之气。林天东教授认为在用药过程中还注意“重药轻养”“久用轻灵”两个原则。“重药轻养”即要在用药时尽量选用单味药材，如果使用多种药物，则应充分考虑不同药物之间的相互影响，做到既能使各药物充分发挥效用，又避免浪费；“久用轻灵”则要求医生在用药过程中应充分考虑患者体质情况，妊娠后要缓消癥积，故用药药味宜少、药量宜小，防止峻药伤气血，做到灵活用药。

在临床上，林天东教授使用桂枝茯苓丸加减治疗药物流产后妊娠物残留，屡获良效。第1则案例患者平素易发脾气，肝郁气滞，药流后气滞血瘀，结而成癥，故在治法上以化痰散结、理气活血为主，在妊娠残留物消失后及时用四物汤养血活血，四逆散疏肝解郁以治其本。第2则案例患者平素气血亏虚，不能荣养脏腑经络，药物流产后气血损耗，加重了气血不足，以致气血亏虚，推动无力，痰瘀内阻，积而化癥，故先化瘀通络消癥以治其标，待妊娠残留物消失后继投以归脾汤补气养血以调其本。