浅谈《伤寒论》表里先后的治疗原则

经方古籍

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东汉·张仲景所著《伤寒论》创造性地将外感疾病错综复杂的证候及其演变加以总结，提出了表里先后的治疗三原则，为后世中医临床工作者提供了辨证论治的普遍规律。笔者在学习与实践过程中，对其表里先后治疗规律略谈肤浅认识。 所谓表里先后则是根据疾病过程中的病位浅深、疾病的缓急而制定的孰先孰后治疗原则。邪在经络肌表的为表证，邪涉脏腑的则为里证。一般而言，太阳表证宜解表发汗，阳明里证宜清泄里热或攻下里实，邪在半表半里的少阳证宜和解少阳，邪在三阴的里虚寒证则当温补阳气。但有时临床表现在表里证疑似之间或表里同病的时候确定其治疗原则尤显关键，而张仲景的表里先后三原则即先表后里、先里后表和表里同治正是由此而来。 

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表病里实当先表后里

(1)临床上凡是具有发热、恶寒、身疼痛、脉浮等外感表证，又有不大便的里证时若里邪不甚，当先治其外证，外邪已解腑气不通者乃可攻之。

如36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下宜麻黄汤，若初感风寒虽有不大便的里证，也不可使用下法，用麻黄汤开表宣肺，表邪解则里气和而大便自通。”又如48条：“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者不可下，下之为逆，如此可小发汗……此虽传里表邪犹在故先其表而后其里也。”诸如234条、235条、217条等。“凡伤寒之病，多从风寒得之，始表中风寒入里则不消矣，未有温覆而当，不消散者不在证治，拟欲攻之犹当先解表乃可下之。若表不解而内不消，非大满犹有寒热则不可下，若表已解而内不清，大满大实、腹中坚有燥屎自可下之。”(《伤寒杂病论会通》)

(2)若是外感风邪，引动水饮，饮邪结于胁下，张仲景指出表解者乃可攻之，如表未解而攻之，则表邪内陷更增他变(152条)。

(3)太阳表邪不解传入于腑，热与血互结在下焦少腹部位以致造成蓄血证候，在治疗上自应使用逐瘀方法，然而表证没有解除时不可先投攻下，因为表里同病里证实的当先解表是伤寒论的定例。正如《内经》所谓：“从外之内而盛于内者，先治其外而后治其内也。”

(4)伤寒表证未解表有寒内有热者不可经用清热，应先解表，然后清里。假使清热过早反致表邪被遏不易透达贻误病机(170条)。 

张仲景在条文中列举了表病邪实的种种具体表现，并在44条中提出太阳病外证未解不可下也，下之为逆…若是遵循这一原则可以制止表证传里，不致使里实益甚，若不按照这一原则表里不分、汗下失当，则里证未愈而表邪内陷变生结胸、痞鞭、下利、喘汗、脉促、胸满甚至亡阳厥脱等证作矣。所以说“伤寒下不厌迟”乃经验总结。若表证虽经误治，但其表证犹在者仍宜先解表邪。太阳病经过汗、下、温针后而表邪未有变化，说明其正气较强仍当发表治疗，如果经误治后仍有其外在征象，如脉促、面色反有热色、身痒，形似疟一日再发，脉洪大，其人躁烦不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得及恶寒、脉浮等，说明正气仍有抗邪外出的趋势，应顺势而治疗(21条、23条、25条、34条、43条、45条、164条)。

 

先表后里乃是治疗表里同病的一般治疗原则之一，然而在里实较甚病情较急的特殊情况下，虽有表证未解亦可先攻其里。如论中说：太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦少腹当硬满、小便自利者，下血乃愈，所以然者以太阳随经瘀热在里故也，抵当汤主之。太阳病若已出现发狂现象乃为病情较重的蓄血证，虽有太阳表证亦当用攻瘀方法，就是属于表病里实而里急先干治里的权宜措施。对里实表病而言，急则先里后表故治亦先下后汗是根据标本缓急来采取的。 

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表病里虚，以里虚为急当先温其里，然后攻其表，表里分治序而不乱

不管是素体阳虚感受外邪，还是误治后中下焦阳气皆虚兼挟表邪以正气虚衰较明显者，如下利清谷、少腹里急，治当以温里为先。91条伤寒误下后遂出现下利清谷不止、脉沉等肾阳虚衰证候，但表证未除有身体疼痛、发热恶寒等，虽然表证未除而救里扶阳为急、表证为缓也，当温里扶阳，从里达表其外邪亦可解散而不致内陷矣；若是少阳兼中焦虚寒腹痛，宜先服小建中汤安中缓急，迨服药后里虚得复而少阳病变不除，再考虑服小柴胡汤疏木散邪，和解表里，亦即先补后和(100条)。上述条文充分说明表病里虚而里虚为急必先救其里，使正气恢复之后才能使用发汗解表，若不先顾其里虚而妄用发表，不但阳气不足不能驱退外邪于表，还可能使阳气更伤、阴寒更盛、浊阴填塞，必然形成腹胀变证而犯虚虚之戒。  

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表里同病，正邪相当，宜表里同治

3.1表病兼挟邪实当以解表为主佐以清解或通下邪实即为表里双解

太阳病不解而兼挟里热郁闭之烦躁、内挟水饮之咳喘及腹满时痛之太阴病和挟宿食腹满痛和太阳兼少阳病变等均为表里同病，若正不甚虚、邪不太盛者需要兼顾治疗，如因表邪都遏里热较甚当以大青龙汤发表清里；若由于表邪内陷太阴致腹满时痛，可用桂枝加芍药汤解表和脾；如因表证挟宿食致里实满痛的需用桂枝加大黄汤解表攻下；因内有停饮外有表邪则用小青龙汤温化水饮而解表；如太少二经病变均不太严重可用柴胡桂枝汤以双解二经之邪。

3.2表里同病，随其病势而治疗，病势在表先发汗，病势在里宜靖解或攻下治疗

病势即疾病发展的趋势，在太阳与少阳合病、并病及太阳与阳明合并病，少阳、阳明合并病中经常出现既有表证又有里证的情况，这就需要审察症状之孰轻孰重，病势偏表还是偏里而斟酌治疗。如太阳表证和阳明里证同时发生，外见脉浮发热、头项强痛、恶寒无汗的表证，内见胁热下利的里证，舌苔薄白。这是病势偏重于太阳，表邪不得外泄而下迫大肠所致，可用葛根汤解肌发汗、透达外邪则下利自止(33条)。

 

少阳、阳明并病。少阳病是半表半里证，阳明病是里证。在伤寒发展过程中每有少阳证未罢而己见阳明证候，它的治疗规律也和太阳阳明一样，首先要注意外证，能使病邪向外透达而不宜早用攻下。如228条：阳明病，发潮热，大便清，小便自利，胸胁满不去者……此证虽然已有邪传阳明的征象，但是里邪尚未化燥成实且少阳证未罢，因此只宜小柴胡汤和解表里不宜攻伐。又如阳明病虽然大便秘结但胁下硬满而呕，舌上白苔，足见里邪未实病势犹在少阳，可用小柴胡汤服后上焦气机宣通，津液输布，大 

便自行，便通则里气亦和，因而周身汗出而解。若不循病势过早运用攻下，外邪入里里实便成。倘若邪初传里尚不能断为里实，此时应审察脉候以别表里缓急，如脉象沉实里证偏重当以攻下为急，脉浮虚表证偏重当以解表为急(240条)。

3.3 里虚表实、正虚不甚当补虚泻实

里虚如果仅有中焦虚寒症状腹胀、便溏、畏寒或见脉沉、缓、迟及误汗后气营两虚之身疼痛，阳虚汗漏不止等里虚不太甚者，又有发热恶寒等表证，可以表里兼顾治疗。如太阳病屡用攻下表证虽在而里气已虚出现虚寒性下利证候，表证里证并见的法当内外兼医，视其表里正邪之轻重以桂枝通经而行阳于外而解表，以理中汤助阳于内以止利；再如太阳与少阴两感证：病人阳气素虚当感受外邪的时候，往往出现太阳表证兼见少阴虚寒证，证见发热、脉沉等。此时里虚不甚兼挟表实，里虚当温，表实当汗，太少两感宜温阳与发汗周施，寓发汗于温经剂中(301条)；若太阳病发汗后出现身体疼痛、脉沉迟之气营两虚而表证未解之证，不得单纯解表，起用桂枝新加汤调和营卫、补益气营使营气充、表证亦解；若是太阳病发汗太过阳气虚衰致汗漏不止而表证未解，故用桂枝加附子汤固表止汗、复阳敛液。上述均为表未解而正虚不甚故以解表与补虚两治之。 

总之，表里治疗的先后缓急其关键在于正气的强弱，正气旺盛表里俱病者可根据具体情况采取或先表后里或表里双解；正气衰弱里虚寒的必须先顾其里后顾其表或表里兼顾。若不审标本而施治，鲜有不释邪攻正，反乱大经也。 

经方古籍 ID：jinfangguji

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