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(经方分析)“桂枝加附子汤”证的病机探讨
369蓝田书院
>《国药》
2016.06.22
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以方名证是《伤寒论》的一大特点,由此而形成“汤证辨证”,其方证中包括证侯、病机及相应的
方剂 药物 。就桂枝加附子汤而言,从组方配伍及联系相关条文来分析本证病机,当以阴阳两虚且表不
解为要,法当阴阳兼备,治以扶阳益阴解表并重 。
《伤寒论》中第 20条:“太 阳病,发汗,遂漏不
止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝
加附子汤主之。”历代医家对该证病机认识不一,成
无己谓 “亡 阳脱 液”,尤在泾则偏执 “阳虚”,喻嘉 言
谓 “阳气与 阴津俱亡 ”。通行教材认为此条病机
为太阳病发汗太过致阳虚漏汗且表证不解,治以扶
阳解表 。通过仔细研读,此病
机应是太阳病发汗不当,表证未解而阴阳俱伤,当
治以扶阳益阴解表 。下面从病机及组方用药两个
方 面加以分析说明。
1.病机探讨
1.1本条病机
太阳病当治以发汗解表,其汗出程度应“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓”,而本条
“发汗遂漏不止”是发汗太过。《素问·阴阳别论》
曰:“阳加于 阴谓之汗”,发汗既需要阳气之鼓
动,又需要阴液作为汗源不断补充,故大汗后必损
伤阳气而又伤阴液 。其人恶风,说明表阳已伤而表
证仍未解;小便难,四肢微急,难以屈伸,则进一步
印证因汗出过多,耗 阴津而损阳气,又脾主四肢 ,四
肢不得阳气温煦,筋脉不得阴液濡润,故而出现此
症 。既然阴阳俱伤且表证不解,治以扶阳益阴解
表 。
1.2 联系芍药甘草汤证分析
芍药甘草汤证见于《伤寒论》29条。二者均为
太阳病,症见汗出,恶风寒,脚挛急,29条虽多一
“心烦,小便数”之症 ,实 质上病机是一致的:太阳病
发汗不当致阴阳两虚且表不解,只是阴阳损伤 的程
度不同罢了 。第 29条指出伤寒发病,脉浮,微恶寒
为风寒伤 了卫阳,正邪抗争;自汗出则是卫 阳受损,
营阴不能内守所致,此 为太阳表虚,而加之小便频
数,说明阳虚不能摄液,阴液亏虚上不养心则心烦,
下不濡润筋脉故脚挛急。综观本症是为太阳表虚
兼阴阳两虚 ,法当扶阳益阴并举,兼顾解表,宜用桂
枝加附子汤。若只用桂枝汤发表解肌 ,虽表证可得
到解除,但汗后更易伤阳损阴而发生一系列变证。
虽呈阴阳两虚 ,但以 阳虚为急 ,必待阳复后再议救
阴,此在明·绮石《理虚元鉴》中得以充分总结并提
炼为“有形之血不能速 生,无形之气所当急固”。若
有人质疑第 20条太 阳病发汗后遂 漏不止 ,此发生
阴阳两虚的可能性要比29条为大,但治以桂枝加
附子汤即可 。这与个人先天禀 赋之不同 ,
阴阳受损程度有关 。第20条患者素为 阳虚之体,
且大汗后伤了卫阳与营阴,病在太阳之表,第29条
患者素为阴阳两虚之人,虽无大汗却也可能发生伤
阳损 阴之里证,诚如第70条指出“发汗后,恶寒者,
虚故也 ”,里证为急,发 当救里,同时亦体现 了张仲
景“观其脉证,知犯何逆,随证治之 ”之思想。
1.3 联系芍药甘草附子汤证分析
68条 “发汗,病不解,反恶寒者,虚故 也,芍药
甘草附子汤主之 。”与70条意义完全一致,在此却
用一“反”字,含有强调 ,鉴别之义,说 明恶寒并非太
阳表证之恶寒,当为邪入里之里虚证,并从方药 来
看,当属阴阳两虚无 疑而表证已罢。 阳气亏 虚,失
于温煦,故恶寒,以方测证,当有阴液亏耗,筋肉失
于濡养之四肢微急难以屈伸或脚挛急等症 。阳气
亏虚而鼓动无力,阴液亏耗不能充盈脉道 ,其脉必
沉而微细 。虽阴阳俱虚,却不似 29条为急,阳虚但
未至亡阳之四肢厥逆,故不必先救其阳,而阴阳兼
顾 。此两条皆为太阳病发汗不当致阴阳两虚,均可
见恶风寒,四肢拘急,脚挛急,故方中共有芍药甘草
附子且药量完全一样 。因20条表证未解,故加桂
枝温通卫阳 ,并解肌发表,佐姜枣入脾胃二经,以资
生化之源,使气血旺盛,阴阳调和而易于恢复。由
此是否可以说芍药甘草附子汤是桂枝加附子汤的
基本方,故桂枝加附子汤具有扶阳益阴,发表解肌
之功 。
2. 配伍分析
凡习伤寒之人,皆知张仲景的组方结构是十分
严谨的,用药亦少而精,就桂枝加附子汤而言,亦并
非完全是桂枝汤加一味炮附子而成,其中炙甘草用
量在原方的基础上加至三两,使芍草等比而配伍,
此与芍药甘草汤及芍药甘草附子汤 中芍草比例是
一致的,只是用量稍有不同。桂枝辛温,温通卫 阳,
解肌祛风,芍药味酸微寒,益阴养筋而和营气,桂芍
等量配伍,一散一收,具调和营卫之功 。炙甘草味
甘,补中缓急,与芍药合用则酸甘化阴,由于剂量的
调整,使得芍药与炙甘草均为三两,共奏养阴敛,
缓急止痛之效;与桂枝相配伍则辛甘化 阳,鼓荡阳
气以助邪外出。附子味辛而大热,性燥烈而善走,
通行十二经 。仲景用附子的经验,生附子回阳救
逆,炮附子轻用温补阳气,重用散寒除湿 、止痹痛。
本方炮附子仅用一枚,且与桂枝相配,有扶阳温通
之功效 。生姜大枣是脾胃药 ,此乃援 “脾胃为生化
之源”“血汗同源”之义,又脾主四肢,脾健则化源充
足,津液充盈则小便难者得以自利,而此种阴津耗
伤之小便难是不 能用利小便的方法加以解决的,同
时四肢微急者亦得以缓解 。通过分析,可以得出这
样的结论 :桂枝加附子汤为桂枝汤与芍药甘草附子
汤的合方,故此方应同时具备二者的功效,即扶阳
益阴解表,调和营卫 。
综上所述,桂枝加附子汤证病机以阴阳两虚而
表不解为要,法当阴阳兼备 ,治以扶阳益阴解表并
重 。同时通过对以上条文的进 一步认识,可知张仲
景是非常重视“护阳气,存津液,保胃气”的,则20
条中桂附之扶阳温通,芍草之养阴和营,姜枣之健
脾益胃是这一 统一 体的完美组合 。 由此可知阴阳
两虚之征,在某些情况下应先复阳后复阴,在某些
情况下应阴阳兼顾,据个人禀赋不 同,病 势缓急,兼
夹证 与否,在临床上可按具体情况灵活应 用。
经方古籍 ID:jinfangguji
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