大柴胡汤治疗杂病探微

温 桂 荣

（荣丰堂中医诊所，香港）

摘要：大柴胡汤不但能疏泄郁滞，宣透邪热，而且能通下里实。凡是由于肝胆气郁，三焦失枢，兼阳明里实的病变，无论病程的长短，病证的轻重，病变在脏或在腑，只要病机吻合，方药对证，均有一定的疗效。本方不但可治感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、抑郁症等，而且可治高血压眩晕等疾病。

关键词：大柴胡汤；杂病；经方临床应用

Exploration of DachaihuDecoction in treatment of miscellaneous diseases

WEN Gui-rong

( Rong Feng Tang Clinic of Chinese Medicine,Hong Kong, China )

Abstract: Dachaihu Decoction can not only catharsisstagnation declared through to the evil heat, also be able to clear inside evilreal. All of the qi stagnation for liver and gallbladder, triple burner pivotof Yangming in lesions, regardless of illness long or short, the disease ofseverity, or lesions in visceral or in organs as long as the pathogenesisanastomosis, the prescription has certain curative effect, regardless topathological change in zang, internal organs and meridians. This prescriptionnot only can cure colds for fever, acute biliary tract infection, chroniccholecystitis, gallstones, depression, but also can cured hypertension vertigodiseases.

Key words: Dachaihu Decoction;Miscellaneous Diseases; Clinical application of classical decoction

 

大柴胡汤方出自张仲景的《伤寒杂病论》，由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，具有和解少阳，通下里实之功。笔者谨守病因病机，结合少阳病兼里实的病理变化规律，以及其辨证施治的原则，然后再根据每种病证的不同而灵活加减，应用于治疗体质偏实导致之一切杂病。笔者尝试将本方用于治疗感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、失眠、糖尿病、抑郁症等，而且可治高血压眩晕等疾病。

治疗少阳病兼里实的理论依据

少阳既主相火，亦主枢机。若邪入少阳，枢机不利，正邪分争，会妨碍枢机运转，进而影响脾胃功能，一些胃肠病由此而起。再者肝胆位于少阳，两者互为表里，肝主疏泄，胆主分泌和排泄胆汁，两者相互为用，相互影响，尤其是在生理功能和病理变化方面，就更为突出，其理论一直指导着临床。

1. 从脏腑上分析?在中医的理论里，少阳包括胆与三焦，若少阳受邪，枢机不利，肝胆气机郁滞，必然影响三焦气化功能，若肝失疏泄，横逆犯胃，因而出现胸胁苦满，或胁下痞硬，或腹中痛等症。若长期喜食油腻煎炸之食物，伤及脾胃，气机壅塞，土壅木郁，燥热与糟粕互结，积于胃肠，阻滞腑气通降，可引起腹胀满而大便秘结等证候。由于手少阳三焦为通行元气和运行水谷之要道，若邪热壅滞胆腑，上不得越，下不得泄，胆热木郁，克脾犯胃，胃失和降，可出现呕吐、泛酸、腹胀痛、纳差等病证。

2. 从经脉上看?“胆足少阳之脉，起于目锐眦、上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前……以下胸中，贯膈，络肝，属胆，循胁里”(《灵枢·经脉第十》)。由于少阳经脉起于目锐眦、上抵头角，下耳后；少阳经脉又属半表半里，若外感之邪侵犯其中，若热邪太盛，可上冲清窍，导致头痛头晕等症；邪热又可入侵血脉，血热亢盛，加速血行，使血液上升，引起血压升高等症；邪入少阳，留连忘返，深入阳明化燥成实，胃腑积热，可出现腹胀痛、纳差、大便秘结等病证。

3. 从情志上琢磨?在正常的情形下，肝具有调节情志活动，促进消化吸收，维持血液运行等作用。肝的疏泄功能正常，则气机畅顺，脾胃等脏器正常运作。若肝失疏泄，胆失通降，枢机不利，肝气横逆犯胃，一方面会出现胸胁胀闷、嗳气、呃逆、泛酸等胃肠道症状；肝失条达，气机郁滞，腑气不通，糟粕难下；另一方面肝失疏泄，会出现胸闷善太息等精神情志的病变。

少阳病兼里实的诊断依据

在临床上常见的感冒发热、急性胆道感染、慢性胆囊炎、胆结石、抑郁症和高血压眩晕等疾病，在其发展变化的过程中，有一部分与少阳经密切相关。尤以急性胆道感染最为常见，本病属现代医学“急性胆囊炎和急性胆管炎”范围，也最为中西医专家学者所高度重视。在临床上所见的急性胆道感染急性发作以实证为主，慢性多虚中夹实，在早期多属湿热，与肝失疏泄，胆失通降有关。若急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作，出现发热、恶寒、恶心呕吐、右上腹持续性疼痛，大便秘结等证状，从中医的角度上看，是由少阳、阳明合病引起，其病名虽不同，但出现的症状与大柴胡汤证的证候相似，可果断采用大柴胡汤双解少阳阳明。胆结石多由气机壅阻，瘀血内停，日久郁而化热所致，病因各异，证型种类繁多，若出现寒热往来，右胁及脘腹疼痛拒按，大便秘结者，可用清热袪湿，通里攻下的大柴胡化裁治疗。还有感冒发热，病因虽有多种，若是出现寒热往来，头痛，乏力，全身酸痛，咽红、痛，大便秘结者，明显是由少阳、阳明合病而来，可用和解少阳，通下里实大柴胡汤加减治疗。还有高血压所引起的眩晕，病因复杂多变，临床上所见，有不少是由于忧郁恼怒所致。气郁化火，肝火循经上扰清阳，故出现头晕和血压上升等症。除肝火上犯之外，肝郁气滞、气郁化火、深入阳明化燥成实，故大便秘结难下。既有肝火上扰，又有阳明腑实，可用和解少阳，通下里实大柴胡汤化裁治疗。而抑郁症多由肝气郁结而来，若日久不愈，肝失疏泄，胆失通降，枢机不利，肝气横逆犯胃，就会出现胸胁胀闷、嗳气、呃逆、泛酸等胃肠道症状；若病情未能缓解，病变进一步发展，气机郁滞，腑气不通，糟粕难下。病情至此，必需用疏肝解郁，攻里通下的大柴胡汤加减治疗，再根据病情而灵活化裁。

大柴胡汤的配伍特点

方中药物是针对少阳病兼里实的病症病位而设。清热泻火，疏解少阳气郁以柴胡、黄芩为本方的君药。柴胡味苦辛性微寒，“入心、肝、脾三经”(《本草再新》)，功用有三：①是疏解少阳气郁的要药，若少阳气郁导致的胸腹胀痛者，本药用之效果显著。《神农本草经校注》有载为证：“主治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚”^[1]54，《四声本草》又云：“主痰满，胸胁中痞”。柴胡是疏解肝胆郁滞之要药，临床上常用于肝胆气机郁结所致的一切病变，如胸胁胀满疼痛等。②宣透邪热，《神农本草经校注》有载，“主寒热邪气，推陈致新”^[1]54。《滇南本草》又载：“除肝家邪热、劳热”。临床上常将柴胡用于久热不退。③现代研究证实，柴胡有解热、镇痛、抗炎、保肝利胆等作用^[2]541-542。黄芩“气寒，味微苦”(《医学启源》)。“入厥阴肝经，以清抑郁之火”(《本草汇笺》)。其功用三：①黄芩擅于清热燥湿，临床上常用于湿热引起的黄疸、下痢，胆囊炎等，正如《神农本草经校注》所载：“主诸热黄疸，肠辟、泄痢”。②苦寒泄热，临床上常用于热邪蕴结所致的消化道疾病。③有解热、利胆与解痉等作用^[2]562-563。从二药性、功效和临床应用上推敲，二者配伍，柴胡善疏肝解郁，透表泄热；黄芩善清热袪湿，利胆与解痉。二药合用，其外疏内清，和解少阳，疏泄肝胆郁热作用明显加强。临床广泛应用于肝胆和脾胃等消化系统疾病。

还有半夏和生姜合用，擅于消胀除满，和胃降逆。半夏“入足阳明经、太阴经、少阳经”(《汤液本草》)。功用有三：①能和胃降逆，消痞散结，善治肝胃不和引起的胸腹胀满，恶心欲呕；②善“治伤寒寒热……头眩，胸胀”^[1]215，善治肝胃不和，胃气上逆导致的头晕头痛。③能“消心腹胸膈痰热……心下急痛坚痞”(《名医别录》)，还有镇吐作用^[2]265。而生姜是止呕的常用药，其功用也有二：①能发汗解表，善“治伤寒头痛”^[3]159；②保肝利胆^[2]236。二药合用则和胃降逆，温中止呕的作用明显加强。

枳实与大黄配伍，清热泻火，攻积导滞。大黄味苦性寒，功用有三：①既可攻积导滞，又可清泻肝胆郁火，为苦寒宣降通下之常用药。正如《神农本草经校注》载：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡漾肠胃，推陈致新”^[1]189。②能消胀除满，《名医别录》载：“平胃，下气……肠间结热，心腹胀满”；《药性微蕴》载：“除三焦湿热，心下痞满”。③能增强肠蠕动，改善肠道血液循环，能抗菌消炎^[2]66-70。
临床上常用于宿食或瘀血内蕴于胃肠，气机郁滞不通，里热炽盛，腹大满不通者。枳实，功用有二：①擅于消胀除满，正如《名医别录》载：“除胸胁痰癖，破结实，消胀满”。临床上常用于脾胃气滞，或饮食不节所致的脘腹胀满、疼痛等证。②能增强肠蠕动和抗
炎^[2]469-470。枳实与大黄配伍合用，清热泻火，攻积导滞的作用明显加强。  

白芍与大枣配伍合用，调补肝脾，缓急止痛。白芍《本草求真》载：“专入肝”。其功用有二：①主治邪气腹痛，除血痹……止痛^[1]114。《滇南本草》载：“主泻脾热，止腹痛……收肝气逆痛”。②对平滑肌有解痉、镇痛作用^[2]249，临床上常用于消化道痉挛性疼痛。大枣既补益脾胃，补血养血，又能缓和大黄的峻猛之性，调和诸药。二者配伍，芍药养血柔肝，缓急止痛；大枣补益脾胃，补血养血。二药合用，既增强养血柔肝，缓急止痛作用，又可牵制大黄峻猛攻下之力，使攻邪不伤正。

诸药合用，通过宣透邪热，疏泄郁滞，通下里实，从而达到和解少阳，内泄热结之目的。

大柴胡汤在临床上的具体应用

1. 感冒发热?流感主要是感受鼻病毒或流感病毒引起的急性呼吸道传染病。病因虽有多种，但中医学认为受风热或疫疠之邪侵袭人体所致的也不少。

若邪入少阳未解，深入阳明胃腑，出现畏寒，发热，头痛，乏力，全身酸痛，咽红、痛，流鼻涕，干咳，大便秘结，脉浮而弦者，可果断采用大柴胡汤加减治疗。若高热烦渴、汗出、咳嗽、胸闷气促、吐黄痰者，本方合麻杏石甘汤、金银花、连翘壳、板蓝根等清热宣肺；若头痛甚者，加杭菊花、天麻、白芷疏风清热，平肝止头痛、若咽喉红痛、声嘶者，去制半夏，加连翘壳、金银花、知母、马勃清热解毒，开宣肺气；若纳差者，可加生谷芽、生麦芽、扁豆、山楂健胃消食。若并发肺炎，病情重者，请到医院治疗。

2. 急性胆道感染?本病属现代医学“急性胆囊炎和急性胆管炎”范围。中医学多从“胆胀”“胁痛”论治。可结合本病湿热蕴结，气机郁滞的特点而用药。要是危急重证，请到医院治疗。

若胁肋灼痛或刺痛、胁下拒按、上腹部胀闷不适，伴发热微畏寒、恶心呕吐、口苦口干、身目微黄、大便干结者，可用大柴胡汤化裁治疗。若右胁胀痛甚，可加金铃子散、丹参、青皮疏肝理气，活血止痛；若右上腹有肿块者，可加莪术、三棱、丹参破血袪瘀，改善局部血液循环，促进炎症吸收和减轻痛楚；若右胁灼痛，发热甚，可加山栀子、金银花、连翘壳、泻火解毒；若身目深黄、心烦、口干渴者，可加山栀子、连翘壳、土茵陈、金钱草清热解毒，利湿退黄；若纳差者，可加生谷芽、生麦芽、扁豆健胃消食。

3. 慢性胆囊炎?本病是临床常见的消化系统疾病，中医学认为不少是由肝胆气滞，湿热壅滞，导致肝胆的疏泄和通降功能而生病。若阵发性右胁疼痛呈胀闷窜痛、心烦喜呕、口苦咽干、大便秘结、舌质淡红、苔薄黄微腻、脉弦，可用疏泄郁滞，清热袪湿，通下里实的大柴胡汤加减治疗。

若右胁疼痛甚，可加金铃子散、青皮理气止痛；若兼有黄疸症状，可加土茵陈、金钱草、鸡骨草、山栀子、车前草清热袪湿，利胆退黄；常欲呕吐，可加竹茹、杮蒂降逆止呕；若纳差，可加生谷芽、生麦芽、扁豆健胃消食。

4. 抑郁症?本病主要是长期心情抑郁，肝气郁结诱发。如精神抑郁、胸胁胀满、头胀、口苦咽干、夜卧不安、大便秘结、舌质淡红、苔黄而腻、脉弦，中医以辨证论治指导着临床，虽是抑郁症，根据病症，照样可用疏泄郁滞，通下里实的大柴胡汤化裁治疗。

若头胀头晕甚者，可加白蒺藜、天麻、双钩藤平肝疏肝，息风止头晕；若夜卧不安者，可加炒枣仁、远志、茯神养心养肝，宁心安神；若胸闷善大息者，可加青皮、枳壳疏肝理气；若纳差，可加生谷芽、生麦芽、山楂健胃消食。

5. 高血压病?由于有不少是由于长期忧郁恼怒所致，气郁化火，肝火循经上扰清阳，故出现头晕和血压上升等症。除了肝火上犯之外，肝郁气滞，气郁化火，深入阳明化燥成实，故大便秘结难下。若头晕头痛、面赤身热、心烦、嗳气频作、胸胁痞满、口苦口干、大便秘结、苔微黄腻、脉弦者，可用大柴胡汤加减治疗。

若头晕甚者，加天麻、钩藤、杭菊花、白蒺藜息风止头晕；若肝火偏盛者，可加山栀子、龙胆草、生地黄、石决明平肝潜阳，泻肝泄热；嗳气频作甚者，可加竹茹降逆止呕；若血压偏高者，可加怀牛膝、山楂、夏枯草引血下行，降血压；若腰膝酸软者，可加桑寄生、怀牛膝、杜仲滋补肝肾。

验案举隅

1. 感冒发热?患者某，男，42岁，2008年4月12日初诊。主诉感冒发热3日。现症见：发冷发热，寒热往来，头痛目眩，全身酸楚，四肢倦怠，咽喉痛，口苦咽干，口渴，脘腹胀满，大便秘结。检查咽峡充血，扁桃腺不肿大，咽后壁淋巴滤泡增多。自量体温39.2℃。舌质红，苔薄黄，脉浮数。西医诊断：流行性感冒，经治未改善。中医诊断：感冒，证属外感风热，邪入少阳，兼阳明化燥成实之证。治宜和解少阳，清热泄下，方用大柴胡汤化裁：柴胡15g，黄芩、制半夏、枳实、生姜、桔梗、连翘、蔓荆子、川厚朴（后下）各9g，白芍、杭菊花、生大黄（后下）各12g，大枣4枚。2剂，水煎服。每日1剂。药后大便畅通，发热已退，余症明显改善，守上方加减2剂后，诸症缓解。

按：《素问·脉要精微论篇第十七》载：“风成为寒热”。《类经·疾病类·七十七》注：“阳实生外热……是风成而变为寒热也”。本病例感受风热之邪后出现发冷发热，寒热往来，头痛目眩，口苦咽干等症，为太阳病传入少阳；咽喉痛、咽峡充血、咽后壁淋巴滤泡增多等，这些部位发生病变与足厥阴肝经密切相关，故从少阳证考虑用药；脘腹胀满、大便秘结、口渴，除热邪蕴结之外，多为素有胃肠不适，通降失常，致食滞胃脘，与阳明病颇相似。根据病症，采用大柴胡汤为基础方，辨证加减，辄见效验。方中以大柴胡汤和解少阳，清热泄下；加上桔梗、连翘清利咽喉，解毒消肿；又加杭菊花、蔓京子疏散风热，清利头目，使头痛止；还加入川厚朴以加强行气消胀满的作用。诸药合用，发热退，全身酸楚和咽喉痛止，脘腹胀满消除。由于方药对症，故能向愈。

2. 高血压病?患者某，女，53岁，2009年3月6日初诊。主诉头晕头胀反复发作已4年，诱发加重2日。患者素有高血压病史，每当心情波动或睡眠欠佳则血压升高，2日前因家庭纠纷致头晕头胀又作。现症见：头晕头胀，烦躁易怒，胸闷，口苦咽干，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查血压160/96mmHg。西医曾诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，证属肝郁化火，胃腑蕴热所致。治以疏肝泻火，内泄热结的大柴胡汤加减：牡蛎30g，柴胡、制半夏、黄芩、枳实、天麻、钩藤、郁金各9g，夏枯草、怀牛膝、白芍各15g，大黄（后下）12g。3剂，水煎服。每日1剂。药后头晕头胀减轻，血压下降至145/88mmHg，余症均减，守上方加减调理1周余，诸症悉除，血压下降至正常范围。

按：《素问·至真要大论篇第七十四》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，其性刚，肝气肝阳易动易升，若过怒可导致肝阳亢盛，阳亢化风，风阳上扰，则致头晕。本病例每当情绪波动，肝阳亦随之而上升，故眩晕加重。结合本病每怒则加重，又有肝火、阳亢之证，辨为实证无疑。患者虽是高血压病，但出现头晕头胀、烦躁易怒、胸闷、口苦咽干等症，这与《伤寒论》中邪入少阳病出现的症状十分吻合。又从大便秘结、舌质红、苔薄黄、脉弦数上可看到患者除肝郁气滞内盛，上冲清窍之外，还可看到患者胃腑不通的另一面。根据病症，选取药理研究对高血压有治疗作用的中药组方配伍^[4]，既不违背中医基本理论，又使治疗更具针对性。虽是高血压病，但照样采用大柴胡汤加减，随症施治。其中柴胡、枳实、郁金疏肝解郁，改善不良情绪的影响；牡蛎、白芍平肝潜阳，镇静安神；夏枯草、怀牛膝引血下行，降血压；天麻、钩藤息风止头晕；制半夏、黄芩消痞散结，和胃降逆；枳实、大黄清热泻火，攻积导滞。由于用药紧扣病症，故收良效。

 

参  考 文  献

[1]  尚志钧校注.神农本草经校注.北京:学苑出版社,2008

[2]  阴健,郭力弓.中药现代研究与临床应用.北京:学苑出版社,1994

[3]  清·吴仪洛.本草从新.朱建平,吴文清点校.北京:中医古籍出版社,2001:159

[4] 韩学杰,连智华,刘兴方,等.高血压病中医诊疗思维和模式.中华中医药杂志,2012,27(11):2766-2769

（收稿日期：2014年4月28日）

 

通讯地址：温桂荣，香港新界粉岭联和墟和满街9号1楼SD4号铺荣丰堂中医诊所，电话：852-26756038，E-mail：[e-mail]

 

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