麗東書院
⊙作者：丁元庆
⊙编辑：一墨
颈动脉粥样硬化（CAS）是脑梗死的危险因素之一，据报道大约20％～30％的脑梗死发病与其相关。因此，对颈动脉粥样硬化（CAS）的研究已经成为临床防治脑梗死的热点。回顾历代文献，尚未见到有CAS类似疾病的相关记载。据此，作者在回顾历代文献的基础上，根据《内经》有关“人迎脉”的论述，提出用“人迎脉积”作为CAS斑块的中医病名。在此基础上，探讨其病因病机。
1.1 《内经》关于颈动脉的相关描述
1.1.1 《内经》的认识
《内经》有多处对颈动脉搏动的描述，并且将颈动脉称为“颈脉。”如，《素问·平人气象论》：“颈脉动，疾喘咳，曰水。”视之可见，触之可及的脉之搏“动”，是谓动脉；颈部可见的脉搏搏动只有颈动脉。所以说，此处颈脉应当是颈动脉。
1.1.2 《内经》又将颈动脉称为“人迎”
《内经》多处提及“人迎”脉，《素问》有10余处提及“人迎”，如：《素问·至真要大论》：“论言人迎与寸口相应。”《灵枢》60多处提及“人迎”，《灵枢·寒热病》曰：“颈侧之动脉人迎，人迎，足阳明也，在婴筋之前。”《灵枢·终始》曰：“终始者，经脉为纪，持其脉口、人迎，以知阴阳有余不足，平与不平，天道毕矣。所谓平人者不病，不病者，脉口、人迎应四时也，上下相应而俱往来也。”《灵枢·四时气》曰：“一其形，听其动静者，持气口、人迎以视其脉，坚且盛且滑者病日进，脉软者病将下，诸经实者病三日已。气口候阴，人迎候阳也。”
1.1.3 “人迎”属于足阳明胃脉
《内经》提出“人迎”为足阳明胃脉，如《素问·病能论》曰：“人迎者，胃脉也。”《灵枢·经脉》指出：胃足阳明之脉“其支者……从大迎前下人迎。”《经络全书》记载“人迎，喉结两旁动脉，属足阳明胃经。”又说“人迎，在喉结两旁，应手之动脉。”胃脉主候胃病，《素问·病能论》记载“黄帝问曰：人病胃脘痈者，诊当何如？岐伯对曰：诊此者当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热；人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也。”
1.2 人迎脉是足阳明气血通达头面的通路
《内经》时代的医家十分重视经脉通畅的重要性。《灵枢·经脉》：“雷公曰：愿卒闻经脉之始生。黄帝曰：经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”
1.2.1 人迎脉隶属阳明胃经
能通行气血，上荣清窍。《素问·阴阳应象大论》所说的“清阳出上窍”“清阳实四肢”，其重要机制之一就是足阳明胃脉的畅通。《素问·通评虚实论》：“头痛、耳鸣、九窍不利，肠胃之所生也。”发病的机理就是阳明胃脉不通，气血失和，胃中清阳之气不能上出清窍。所以说，人迎脉禀胃气而通行气血阴阳于头面、脑髓，并联络周身。
1.2.2 脉生于胃
阳明胃气能“生”脉。阳明与经脉气血盛衰密切相关。脉成于先天肾精，充于后天水谷之气。经脉滋始于肾，而资生于胃。出生之后，全赖饮食水谷充养，而阳明胃为水谷海，气血滋生之化源，因此，《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为纲，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”同时，特别强调阳明对经脉气血的重要性。因此，《灵枢·经脉》接着说：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”
1.2.3 阳明胃脉多气多血
为十二正经循行之始，为百骸之母，与人体代谢密切相关。《素问·经脉别论》：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”所以说，人体之血脉随着阳明胃气而有盛衰变化。饮食入于胃，营卫生于胃，化生气血，充盈经脉，脉气充于胃。《素问·平人气象论》提出：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”
阳明胃与脉关系密切，决定着胃对人迎脉的重要影响。也为从阳明胃认识人迎脉积与防治中风奠定理论基础。
1.3 古代医家将颈动脉用于脉诊称为“人迎”
1.3.1 脉诊是中医学诊法的重要内容
自《内经》开始，古代医家在脉学上将颈动脉称为“人迎。”诊人迎脉是切诊的内容之一，如《伤寒杂病论·自序》就有“人迎、跗阳三部不参，动数发息，不满五十”的记载。
1.3.2 后世医家则将“人迎”称为“人迎脉”
对此，曾经出现过不同的认识，但是多数学者认为“人迎”应指人体颈动脉搏动处，因而，《内经》的观点最为可取。
1.3.3 人迎脉可以决死生
《难经·一难》提出“十二经皆有动脉。”动脉是运行气血的通道，也是脉诊的基础。人迎脉为人体体表浅显的动脉之一，能够反应阳明气血之盛衰。因此，人迎脉是三部九候诊法的内容之一。《灵枢·终始》曰：“人迎与太阴脉口，俱盛四倍以上，命曰关格，关格者与之短期。”又说“人迎与脉口俱盛三倍以上，命曰阴阳俱溢，如是者不开，则血脉闭塞，气无所行，流淫于中，五脏内伤。”目前，一般情况下不再诊人迎脉，但在生命垂危时，人迎仍是诊脉以别安危、决死生的首选部位。
1.4 衰老始于阳明
1.4.1 阳明为后天之本
《灵枢·天年》：“黄帝曰：何者为神？岐伯曰：血气已和，营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”
1.4.2 人体衰老始于足阳明
阳明为化源，阳明虚损，气血衰少，经脉不畅是衰老的基本病机变化。如，《素问·上古天真论》提出：女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”；丈夫“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。”阳明脉衰，人迎首当其冲。现代研究已经充分证明动脉硬化是衰老的表现与基础。《医门法律·切脉论》说“脉者，开天辟地，生人之总司有常，而不间断者也……人有五脏六腑，十二经十五络，而营卫充灌于其间，若环转者，人之脉也。上古圣神，首重切脉，虽精微要渺，莫不显传。”
人体经脉以脏腑为根，故胃衰则气血因之而衰，气血虚衰则人迎脉衰，五脏六腑、十二经脉皆随之而衰。故曰“人以水谷为本”“脉以胃气为本。”
1.5 人迎脉与脑密切相关
脑髓空窍皆赖气血滋养，十二经脉之血气上承以荣养脑髓清窍。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉三百六十五络其血气皆上注于面而走空窍。”气血之化源在阳明，故阳明经多气多血，为十二经脉之长。人迎脉通畅则气血上荣脑髓，人的精神意识思维活动能够正常进行。
阳明胃与大脑功能活动密切相关，其机制主要有三方面，一是，阳明为水谷之海，气血化源；二是，阳明胃脉经人迎上注于面；三是，阳明胃主降浊，浊气下降，气得升降，气机调畅，血脉和利，精神乃居。
纵观近期文献，少有涉及对CAS斑块中医病名的探讨，一般都沿用“CAS斑块”的诊断。细思之，CAS斑块不能表达中医对本病证病机、病位特征的认识。为此，提出以下看法。
2.1 CAS斑块与积相当
CAS斑块是借助当代技术手段发现的病变，因此，在传统文献中没有记载。通过影像手段可以发现CAS斑块的有无、位置、大小、数量、性质等，应当是中医传统诊法的延伸。CAS斑块有形可见，其病理属性多是“痰浊”、“瘀血”之类，对此，当代医家已经形成基本的共识。本病为局部有形结块，初起固定不移，缓慢增长，与“积”类似。以其有形可见，故应该归属于“积”的范畴。
积是中医对人体内有形之邪结聚而成的多种病理变化的总称。《金匮要略》说：“积者，脏病也，终不移。”《景岳全书》则将积的特征与产生过程概括为：“积者，积垒之谓，由渐而成者也。”《医林绳墨》指出：“凡人身上、中、下有块者，多是痰。”可见自古至今，都认为局部结块，部位固定不移者，其病机属性为痰为瘀。CAS斑块结于人迎脉，与上述“积”的病机特征吻合。
2.2 颈动脉粥样硬化称为“人迎脉积”
颈动脉称为人迎脉，斑块又属于积的范畴，因此，可以将CAS斑块命名为“人迎脉积”。近年来，随着当代技术手段的应用，针对微观领域的大量研究成果，中医学术界出现“微症瘕”的概念，用以描述因痰结血瘀而形成的癓瘕类病变。如，吕仁和教授以络病理论和癥瘕理论为基础，结合现代医学关于肾脏病理的研究，提出了慢性肾脏疾病病机的“肾络微型癥瘕”学说，并经临床实践升华，形成了独具特色的中医肾脏病理论与临床体系。（《吕仁和临床经验集》(第2辑)（人民军医出版社，2009年10月）
将病变部位与病变特征相结合，形成“人迎脉积”的CAS斑块中医病名。积有形，积渐而成，积垒之谓，与“癓”异名而同类。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说“癓积不动有定处。”据此，我们课题组将CAS斑块命名为“人迎脉积。”
3.1 人迎脉积病因多端
古代中医文献没有CAS的记载，因而，也就没有对CAS病因的研究。但是，纵观CAS的发生、发展过程，大致与年龄、饮食、吸烟、饮酒、久病（高血压、高血脂、糖尿病等）、鼾眠、肥胖以及长期精神压力过大等因素有关。当代医家对CAS的病因病机，不断提出新见解，如黄河清等认为肝气虚衰、气机不畅致痰瘀阻滞是AS的主要病因。陈美华等认为AS的形成与气虚、血瘀、痰阻密切相关，本虚在于肾精不足，标实在于痰瘀互结阻于经脉。陈俊发认为七情内伤、情志失调、饮食不节或吸烟酗酒可伤脾胃，直接影响脏腑气机的正常运行致气滞、血瘀、痰阻。
3.1.1 火热内灼是常见病因
我们对185例CAS患者临床调查研究发现，其中火热证居占124例，而打鼾、吸烟、嗜咸、压力大、嗜辣、高血压是火热病机的常见影响因素，CAS火热证与中风病在危险因素和粥样硬化程度方面具有相似性。基于上述发现，CAS患者中火热证居多，提出CAS的病机是火热炽盛、灼伤血脉，导致血脉损伤，痰瘀互结。归纳起来，CAS病因主要涉及邪结与正虚两方面。生、长、壮、老、已是生命过程的不同阶段，在生命衰老的过程中，经脉也会随着老化。其原因包括自然增龄与调摄失宜等。现代研究证实，CAS与年龄增长有着密切的关系。
3.1.2 火盛熏灼，痰瘀结滞
饮食不节，胃肠郁热、火热内盛、湿热蕴结、痰浊内结、瘀血阻滞是形成人迎脉积的重要原因。火热上炎，熏灼血脉，人迎脉损伤，同时导致痰浊、瘀血内生，终致痰浊瘀血阻滞，发生人迎脉积。阳明为市，藏污纳垢。阳明失和，气血不足，经脉不畅，浊气循经上泛，留着阻滞于人迎，形成人迎脉积。
3.1.3 正气亏虚，脏腑损伤
人迎脉积是脏腑衰老的局部表现，其发生与年龄密切相关。肾为十二经脉之根，胃乃十二经脉气血之源，十二经脉随脏腑气血盛衰而变化，脏腑正常则经脉旺盛，脏腑病变则经脉损伤，脏腑耗竭则经脉闭塞。年老体虚，或久病伤正，导致气阴亏虚、肝肾亏虚，形成人迎脉积的发病基础。这与当代临床发现的CAS斑块总是随着年龄的增长而发病率不断增高完全一致，同时也与《内经》总结的女子“五七，阳明脉衰”，丈夫“六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白”的衰老规律吻合。人迎脉积应该属于“阳明脉衰”。
3.1.4 正虚邪结，积渐而成
阳明以气为主，为气血化源，饮食损伤，久坐少动，以致中焦浊气留滞，气滞津停，气滞血瘀，气郁化火，火盛伤阴。终至正气亏虚，邪气结滞，痰凝血瘀，交结于人迎脉，形成人迎脉积。
3.2 火热熏灼与阳明脉衰是人迎脉积的基本病因
阳明损伤，积结人迎脉。阳明多气多血，又为藏污纳垢之所，阳明气血旺盛，亢则为火，火热挟痰湿瘀浊循经脉而上，结于人迎脉，留而不去形成人迎脉积。人迎脉积，将病变定位于五脏六腑之长的阳明人迎脉，病性为痰瘀结滞，积表明邪气胶结难解，病程漫长。既符合当代中医对CAS斑块病理属性的认识，也符合中医传统理论及其表述方法。
3.3 人迎脉积的病机与危害
3.3.1 火热与痰瘀交结为害
阳明火热既能够灼津炼血，生痰成瘀，又能灼血伤脉；痰浊瘀血亦可阻滞气机，化生火热。
3.3.2 肝肾亏虚与火热互为其害
年老体虚，肝肾不足，阴虚火旺；或五志过积，皆从火化，火盛伤阴，阴虚火旺，火热煎熬，血瘀痰结，火热灼脉，脉络损伤，痰瘀结滞，形成人迎脉积。
3.3.3 火热灼脉是始动因素
火热本身可灼伤脉络，导致出血和血瘀；火热灼津成痰，灼血为瘀，痰瘀阻塞血脉，从而加重了痰结血瘀与血脉损伤。血脉有伤，虚处容邪，痰瘀结滞于此，形成人迎脉积。
3.3.4 人迎脉积是人体衰老过程中的局部损害
在以人迎脉积为局部见证的整个病变过程中，已经聚集了正虚、火热、痰结、血瘀、脉痹等诸多中风发病的病理基础。
3.3.5 人迎脉积是中风发病常见而且重要的基础
人迎脉积聚合了火热、痰浊瘀血、正虚等病理因素。无形之火热，导致津停血滞，形成有形之痰瘀；有形之痰瘀痹阻，随火热上扰，动越化风，痰瘀阻络，经脉闭塞，形成中风发病的基本病机。
《素问·调经论》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥……”。人迎脉是气血上行，秽浊下达的重要途径，气血上逆，裹挟人迎脉积，痹阻脑脉，发生中风病。
3.3.6 人迎脉积的病机属性是正虚邪结
邪气结于局部，正虚见于周身。就当代医学研究结果而言，CAS斑块的发生与年龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等因素密切相关，以上因素引起全身病理改变，而CAS斑块只是全身多血管床病变之一。痰瘀结滞是人迎脉积的局部变化，但是脏腑气化失常，火热内灼，是损伤经脉，进而形成痰瘀的基本病机。所有说，人迎脉积是全身疾病的局部所见。
中医对CAS的认识，应当体现在局部与整体两方面。人迎脉积（CAS斑块）是局部改变，以痰浊瘀血阻滞为基本病机；火盛伤阴、正气亏虚则是整体病机。因此，对人迎脉积需要辨证与辨病相结合。局部识证有助于明确疾病诊断，辨证能够统观整体病机。
所以，对人迎脉积的防治，应当着眼于局部，着手于整体，持之以恒。祛除病因，调整脏腑气化，解除火热灼脉的病机，杜绝痰浊瘀血结聚，是防治人迎脉积，进而预防中风等疾病的关键。
[本文来源： 麗東書院，第三、四部分曾以题为《从中医角度认识CAS斑块》发表在《中国中医药报》2010年12月13日第4版。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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