黄文东师从沪上名医丁甘仁先生，熟读《内经》《难经》，深研仲景学说，考究仔细，常有发明。在学术上，他强调人以胃气为本，治疗上重视调整脾胃功能，善于运用阴阳五行学说统一斡旋，以期达到阴平阳秘，五脏安泰。
黄先生生前以诊治胃肠疾病为多，对水肿病的诊治记述非常有限。从现有公开发表的资料看，仅有1977年由上海市龙华医院组织编写的《黄文东医案》中记载了5个水肿病案[1]，分别为“面目下肢浮肿案”“浮肿案”“全身浮肿案”“面浮足肿案”及“尿毒症案”。上述5篇关于水肿诊治的医案中，共有处方15个，药物150余味，其中白术(14/150)、茯苓(12/150)、党参(9/150)是使用最多的药物。下面试着通过对医案的分析总结，推演出黄老诊治水肿病的经验特点，以飨读者。
对水肿病因的认识，多从内因和外因两个方面理解。外因为风寒、风热、风湿、暑气、湿邪或皮肤疮毒等；内因为饮食劳倦、房事过度、气血失和或素体虚弱等，上述二者常相合发病。
黄文东先生对明清医家的学说深有研究。《景岳全书·肿胀》：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”认为水肿的发病与肺脾肾相关，但在病位上，三者又有侧重不同。“面目下肢浮肿案”中，病变在于肺脾气虚，运化失常；“在面浮足肿案”中，存在脾气虚，久及肾，运化气化均不利；“尿毒症案”中，脾肾阳虚，温化不及，浊气上逆。此外，黄文东先生重视肝在水肿病中的意义，认为肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄，肝阴不足，不能滋养承载肝的疏泄功能，肝气不足，失于疏泄，影响肺脾肾的水液代谢。“浮肿案”中认为系肝脾不和，运化失职所致。脾胃运化失常，水湿内停，聚而成痰；湿阻气机，气行不畅，血滞于内，终成瘀血。
综上所述，黄老认为水肿病机多在肺脾气虚，脾肾两虚，肝脾不和，湿浊痰瘀杂合为患，虚实夹杂，错综复杂。
水肿的形成，关键在于肺脾肾功能失常，肝失疏泄，水液代谢紊乱，水湿积聚而成。其发病有缓急之分，病情亦有轻重之别，但总不离虚实两端。在病变过程中，诸脏腑功能失职在先，津液积聚成水泛滥在后，病变常虚实夹杂。喻昌在《医门法律·水肿论》中提到“水病以脾、肺、肾为三纲”。张景岳也说：“凡治水肿者，必先治水，治水者必先治气”，源于“水为阴液，非气不能行”。基于对水肿病病机的深刻认识，黄老治疗水肿病，注重肺脾肾，兼及他脏；治法上也有补益和驱邪的侧重不同。
从脏腑论，重视补肺、健脾、温肾以及养肝柔肝。5个病案中均使用了健脾法。其中“面目下肢浮肿案”“浮肿案”“全身浮肿案”三者独重健脾，佐以补肺；“面浮足肿案”乃脾肾两虚所致，故治疗以健脾益肾为法，尤其在病久不愈时，宜着重温肾。肝脾相关，土虚木乘，肝脾失和，在“浮肿案”中症见浮肿的同时伴见月经量多、腹痛腰酸，治疗上佐以养肝柔肝。在用药上选择黄芪、党参、白术补肺健脾，附子、补骨脂、淫羊藿温肾，白芍、当归养肝柔肝。
从气血论，又有益气、行气、活血、养血、滋阴等不同。黄老在治疗水肿病时，气虚不运者补气、气滞不行者理气，血滞化水者活血利水，血虚者补血养血，常有化裁。5个病案中以黄芪、党参、白术益气，以陈皮、木香、枳壳、香附行气理气，以丹参、赤芍活血，以白芍、当归养血，以石斛滋阴。
黄老在驱邪上主要使用化湿、燥湿、泄浊、理气、祛瘀等法。“全身浮肿案”中以脾虚湿重为本，故治疗以健脾燥湿为主，方以胃苓汤加减。药物的选用上，黄老以苍术健脾燥湿；以藿香、佩兰芳香化湿；以萹蓄、通草淡渗利湿；木香、香附、陈皮等药以理气消滞。《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”。黄老除了重视补益正气外，非常重视祛除邪气。“湿重者，以燥胜之”。若水势急迫，非逐水不能解，黄老使用攻逐泄浊法，如在“尿毒症案”中，因病势沉重，不容缓攻，急以大黄祛瘀通腑泄浊，急下以留生机，后以制大黄、黑料豆、熟附子三者合用，缓攻取胜，温肾通腑泄浊消肿。水阻气机，气停血滞，久病入络，水肿患者易有瘀血存内。纵观5个案例，黄老均酌情选用了赤芍、郁金、丹参、香附等药物中的一二味，以活血化瘀、利水消肿。正如唐容川云：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”。
纵观黄老的水肿病医案，有些药物成对相伴出现，或性能相近，或功用相仿，或互补不足，形成了疗效确切、使用方便的药物对子，以下是案例中多次用到的药对。
源于《金匮要略》中记载的木防己汤，擅长治疗血虚气滞的痰饮。均为水饮为病，黄老将本药对巧用于水肿病，在“全身浮肿案”中贯穿使用。因该案为脾虚湿盛，气机不利，湿邪充斥肌肤所致，此处使用以温经利水、化饮消肿，亦暗合“病痰饮者，当以温药和之”。
一味丹参，功同四物。郁金长于活血止痛，尚能行气利胆；赤芍活血凉血祛瘀，在水肿病病久入络时适当选用，可以活血祛瘀、利水消肿。此药对用于“面目下肢浮肿案”和“尿毒症案”，源于此患者病来已久，入络存瘀，单纯健脾益气化湿难以奏效，辅以活血，血行则气行，气机运行正常，湿浊自然化身而去。
木香辛温，偏于行肠胃滞气，主入气分；香附辛平，善于宣畅十二经气分，兼入血分。正所谓，气行则水行，两者合用，疏肝行气消滞利水。在脾虚气滞引起的水肿病中配伍使用。
两者均为芳香化湿药，合用化湿醒脾和中，脾健则制水有方。在以脾虚湿盛为患的“全身浮肿”案中，配合健脾药物以期脾气健复、湿浊得去、肿胀消退。
淫羊藿温而不燥，擅长燮理阴阳；补骨脂可以温暖水土，升达肝脾，两者合用，温补脾肾，治水之本，调水之制。在“面浮足肿案”中，脾病及肾，症见浮肿明显而小便反利之症，黄老认为治疗当健脾益肾，若病久不愈，尤当温肾，加用淫羊藿、补骨脂后，见效显著。
附子温肾，制大黄驱邪，黑料豆补脾，三者合用，攻补兼施，先后天并治。此三者取大黄附子汤之意，水湿为阴寒之邪，积于体内，当温里泻下；配以补益脾胃健中焦的黑料豆，用于病情严重的“尿毒症案”。
陈皮功专理气开胃、燥湿化痰；竹茹长于清热止呕、涤痰开郁，合用于脾虚胃热，痰湿蕴内水肿而见呕恶痞满之证。黄老用于“尿毒症案”，患者恶心呕吐期间，配合他药以解毒和胃降浊。
早在20世纪70年代，黄文东先生就认识到黑料豆在泄浊、除湿上的功用，并将黑料豆成功运用于肾病水肿患者的诊治中，尤其是尿毒症患者。黑料豆，味甘性平，擅长健脾消肿，是高蛋白低热量的食物性药品。黄老在诊治尿毒症类患者时，黑料豆作为方药的重要组成部分，每剂必备，长期服用。配伍上常以附子、制大黄、黑料豆3药并进，以附子温肾，治水肿病之本；以制大黄活血通腑泄浊，釜底抽薪，荡涤积滞；以黑料豆补脾利水消肿，并加用黄芪加强健脾益气。
后学者龙华医院肾内科陈以平教授在临床中将黑料豆进一步推广使用，获得很好的临床疗效，并在药理上进行了深入的探讨研究，证实黑料豆能降低患者的尿蛋白，升高血浆白蛋白，降低血脂，调节机体免疫功能，对肾病综合征、低蛋白血症具有良好的治疗作用[2]。
黄文东先生在仅有的5个水肿病案中，多次采用了大黄附子汤、木防己汤、香砂六君子汤、胃苓汤等经典方药，且使用灵活。方药常由上述两三个小方组成，每方酌取两三味，药物虽少，用意颇深，或健脾或温肾或通腑，充分体现了黄老扎实的中医功底和灵活辨治的中医思辨能力。如对“面浮足肿案”中年男子的诊治中，认为脾胃气虚，健运失职，是所谓的劳倦伤脾所致，因此在整个治疗过程中一直以香砂六君子汤作为基本方药，调治加减，5诊后已是“浮肿尽退，精神已振”。对尿毒症患者的治疗中，始终坚持温肾益气、解毒和胃，攻补兼施，将附子与大黄作为君药贯穿始终，取得较好的疗效。
参考文献
[1] 上海中医学院附属龙华医院.黄文东医案[M].上海：上海科学技术出版社，2008：204-213.
[2] 陈以平，邓跃毅.黑料豆丸治疗肾病综合征低蛋白症107例疗效观察[J].上海中医药杂志，1999，11(3)：18-19.
（收稿日期：2016-03-09 编辑：谌海军）
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