作者：郑召民，张奎渤，邝冠明，刘辉
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【关键词】 椎体压缩骨折；后凸成形术；骨质疏松；椎体肿瘤
摘要：目的 探讨国产球囊经皮椎体后凸成形术治疗疼痛性椎体压缩骨折的安全性及有效性。方法 2005年10月至2006年10月间应用国产球囊椎体后凸成形术治疗椎体压缩骨折26 例44椎，术后观察症状改善、骨折复位及并发症情况。结果 全部病例顺利完成手术，无并发症发生。23 例术后随访1～12个月，平均4.6个月。术后疼痛症状明显减轻，术后1 d及1个月的VAS评分较术前差异均有统计学意义(P＜0.05)；椎体高度恢复明显，Cobb角平均矫正10.11°。结论 国产球囊经皮椎体后凸成形手术治疗疼痛性椎体压缩骨折安全、有效、经济，临床应用前景良好。
关键词：椎体压缩骨折；后凸成形术；骨质疏松；椎体肿瘤
Percutaneous Kyphoplasty Treatment of Vertebral Compression Fractures：Application of Domestic Balloon System
ZHENG Zhaomin，ZHANG Kuibo，KUANG Guanming，et al
(Department of Spine Surgery，The First Affiliated Hospital，Sun Yatsen University，Guangzhou 510080，China)
Abstract：Objective To study the efficacy，safety and costeffectiveness of percutaneous kyphoplasty using domestic balloon system in the treatment of painful vertebral compression fractures.Methods A total of fortyfour vertebral bodies were performed for kyphoplasty using domestic balloon system in twentysix patients.Outcome data were obtained by comparing visual analog scale(VAS).Preoperative and postoperative radiographs were analyzed to calculate the percentage height restored.Results All patients tolerated the procedure well.No symptomatic complications were found in all patients.Pain scores，vertebral heights and Cobb angle improved significantly(P＜0.05) after the surgery.Conclusion Percutaneous kyphoplasty using domestic balloon system was efficacious and economical in the treatment of painful vertebral compression fractures.
Key words：vertebral compression fractures；kyphoplasty；osteoporosis；vertebral tumor
经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年来治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折(vertebral compression fracture，VCF)、椎体转移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎体病变的一项新型微创脊柱外科技术，尤其是经皮球囊扩张椎体后凸成形术被认为是理想的选择［1，2］。然而，采用进口球囊手术系统价格较为昂贵，不符合我国目前的国情。国产球囊价格仅为进口产品的一半，但其安全性及有效性有待证明。2005年10月至2006年10月，我们应用国产球囊经皮椎体后凸成形手术系统治疗椎体压缩骨折26 例44椎，取得了良好的临床效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组26 例44椎，男7 例，女19 例；年龄42～87 岁，平均66.2 岁。患者均以腰背痛为主诉入院，其中骨质疏松性椎体压缩骨折19 例，创伤性椎体压缩骨折2 例，多发性骨髓瘤3 例，椎体转移瘤2 例。9 例无明显外伤史，余17 例均诉曾有明确外伤，受伤距手术时间平均1.5个月(2 d～4个月)。所有患者都通过严格的体格检查结合影像学确诊，且均没有明显的脊髓压迫或神经症状，无凝血功能障碍等手术禁忌证。一般情况可，能耐受持续俯卧位30 min以上。手术节段：14 例单椎体、6 例双椎体、6 例三椎体，均行一期单球囊单侧穿刺手术。T9 1椎，T11 2椎，T12 5椎，L1 8椎，L2 6椎，L3 10椎，L4 8椎，L5 4椎。
1.2 手术方法 患者取俯卧位，前胸部两侧和髂嵴下垫软枕使腹部悬空。对较新鲜的骨质疏松性骨折病人，可调整手术台使腰部处于过伸位，以利于体位复位。连接心电监护监测生命体征后，在C形臂X线机透视下定位，使其正位显示患椎上下终板呈一线影，同时双侧椎弓根影与棘突等距，然后在体表标记穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘，即左侧两点钟，右侧十点钟位置。常规消毒铺巾，以1％的利多卡因局部浸润麻醉至骨膜。作一长约3 mm切口，采用球囊扩张经皮椎体成形成套手术系统(见图1)，透视下单侧经皮经椎弓根穿刺将套管针(外直径4.0 mm)刺入椎体。穿刺过程中应调整C臂观察正侧位像上的位置(见图2)，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘；若超过椎弓根影的范围，要警惕针尖穿出椎弓根侧壁。在侧位观察针尖超过椎体后缘约2～3 mm即可停止穿刺，取出内芯，即一次完成工作通道建立。用精细骨钻沿工作通道刺入椎体内到达距椎体前壁约2～3 mm处，拔出骨钻并以导针探查椎体内情况，此时在正位像上针尖位置最好达到或越过椎体中线。确认位置无误后连接压力注射装置，置入球囊，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处。连续透视监测下注入显影剂(伊索显)缓慢扩张球囊，注意观察并记录球囊注射器的压力数值，加压至50 psi(1 psi＝6.894 8 kPa)时取出内芯，以利于球囊在椎体内扩张。扩张压力的最大值一般应小于250 psi，最大不超过300 psi。当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。调配PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥，连续透视在面团期低压下注入椎体内。当骨水泥填充满意时即停止注射。正侧位透视观察PMMA分布满意后，于骨水泥凝固前旋转注射导管数圈，使之与骨水泥分离，然后拔出注射装置。伤口缝合一针，覆盖无菌敷料。观察10 min，双下肢活动正常，生命体征平稳即可结束手术，送返病房。术后1 d或2 d后允许患者下地活动。
图1 －图2 略
1.3 测量与统计学分析 术中连续监测患者的生命体征，记录手术时间、出血量、球囊最大扩张压力和骨水泥注射量。分别在手术前后应用10分制视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)进行疼痛程度评估。所有患者均在手术前后拍摄标准正侧位X线片，必要时行CT扫描观察骨水泥分布情况。分别在侧位X线片上测量椎体前缘(anterior，Ha)、中线(midline，Hm)的高度及后凸畸形Cobb角。对照椎体的高度(Hn)定义为病椎头尾两侧最相邻的两正常椎体高度之平均值，骨折椎体高度(Hf)定义为病椎与对照椎体高度之比(Hf＝H/Hn×100％)。分别计算前缘以及中线的Hf值。运用SAS 9.0统计软件包，采用配对t检验对评价指标进行统计学分析，检验水准α值取0.05。
2 结 果
26 例44椎均顺利完成手术，术中球囊扩张时最大压力平均为208.46 psi(150～320 psi)，多数(22 例)未超过250 psi。球囊扩张体积为2.0～4.8 mL，平均3.5 mL。注入骨水泥的量平均为4.36 mL(3.6～5.4 mL)，失血量平均14 mL/例(5～80 mL，超过30 mL者均为肿瘤病例)，平均手术时间为32 min/椎(18～45 min)。共44椎中见35椎骨水泥分布越过中线到达对侧(见图3～4)。2 例椎体转移瘤患者术中同时取活检，1 例病理诊断为前列腺癌，转往泌尿外科手术治疗；另1例因术中难以取出组织，送检材料太少未获明确诊断，后患者转往肿瘤医院诊断为子宫内膜癌。23 例术后获得随访1～12个月，平均4.6个月。截至末次随访有1 例多发性骨髓瘤患者术后4个月死亡。手术前后VAS评分及椎体高度Hf测量对比情况(见图5～6)；26 例患者中，23 例术后即无需服用止痛药物，至末次随访，除1 例死亡者外，仍有18 例无需应用止痛药。后凸畸形Cobb角由术前的平均18.45°(5°～40°)矫正至术后的8.34°(0°～25°)，两者比较差异有统计学意义(t＝9.268，P＜0.05)，平均矫正10.11°。
图3 －图6
3 讨 论
3.1 适应证的选择 PKP是20世纪90年代末发展起来的一项微创脊柱外科新技术，它是椎体成形术与球囊扩张血管成形术相结合的衍生物［3，4］。因其具有止痛效果优良，手术创伤小，可以矫正后凸畸形且明显降低骨水泥渗漏率等诸多优点，故在欧美及亚洲得以迅速推广普及。除了为数众多的病例报道之外，最近PKP治疗症状性椎体压缩骨折迅速、显著及持续(2年随访)的临床效果也得到了前瞻性、多中心实验的证实［5，6］。该技术的主要适应证是所致的顽固性椎体源性疼痛，包括骨质疏松性骨折、椎体转移瘤及多发性骨髓瘤等。因此，术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的症状。另外，术者应对不同病变术后的疼痛缓解情况也有所了解。一般来说，新鲜骨折较陈旧骨折的疼痛缓解效果好，对骨质疏松性骨折的止痛效果好于椎体肿瘤，单个椎体骨折比多发骨折的疼痛缓解明显［2］。本组病例中一中年男性多发性骨髓瘤患者行L1、L3、L4三节段PKP，VAS评分由术前的9.2分降为术后6.5分，随即转至血液科行化疗一疗程后评分为1分，但化疗结束后疼痛症状逐渐加重，末次随访(术后2.5个月)评分为4.8分。主要考虑为肿瘤患者的疼痛症状与多种因素有关，联合应用PKP稳定椎体及化疗药物抑制肿瘤细胞方能达到最佳的临床效果。
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