开 封 市 第 二 人 民 医 院 (475000)
潘 磊 马宏林 范卫闯 马胜利 马里
【摘要】 目的 研究后路椎间融合加椎弓根固定治疗腰椎滑脱的手术疗效。方法 患腰椎滑脱症经手术减压，神经根松解，行椎间植骨融合（posterior lumber interbaby fusion）加椎弓根螺钉系统内固定手术治疗的患者23例。按meyerding分类，Ⅰ度4例，Ⅱ度16例，Ⅲ度3例。结果 术后随访时间2～4年3个月，平均2年4个月，20例术后症状全部消失，3例仍有劳累时轻度腰部及臀部疼痛，1例骶尾部褥疮致切口感染，经后期处理愈合，1例椎间隙感染，嘱患者卧床休息，减少腰部活动，大量长期敏感抗生素应用后融合。结论 椎弓根内固定结合后路椎间融合术治疗腰椎滑脱效果良好。二者起到相互协同相互促进的作用。详细了解，全面掌握椎弓根内固定及椎间融合术的技术特点，才能够获得满意的临床疗效，减少并发症，脊柱可获得长期稳定。
【关键词】 脊柱滑脱；内固定；椎间融合器
脊柱滑脱是指脊椎体间因各种原因造成骨性连接异常，而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移。最常见于腰椎，尤其是L5S1节段前滑脱，随着对脊柱内固定技术各方面研究的不断深入，脊柱后路内固定术+椎间融合在腰椎滑脱患者的治疗中得到较广泛的应用。本文对我院2004年3月～2009年3月完成随访的23例手术治疗的腰椎滑脱病例疗效进行分析，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男9例，女14例，年龄33～65岁，平均42岁。部位：L3滑脱1例，L4滑脱7例，L5滑脱15例。按meyerding分类法：Ⅰ度4例，Ⅱ度16例，Ⅲ度3例。术前常规做腰椎正侧位，左右斜位及动力位X线摄片，了解滑脱程度。所有病例均有明显的慢性腰痛、双下肢神经损害或神经根性痛症状及不同程度的间歇性跛行，病程1～32年。经6个月以上保守治疗无效。本组均采用国产RF椎弓根内固定器，结合cage后路融合。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧位，以滑脱椎节为中心，做后正中切口，包括上下各两个椎节，剥离两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及两侧横突。C型臂X线机协助定位，清除两个椎节上下关节突及峡部裂部位的软组织。在腰椎以横突中轴线与上关节突外缘的交点处进针。在S1则以L5下关节突下缘水平线中点进针。应选用直径6.0 mm，长40～45 mm的椎弓根钉。根据滑脱的程度预弯棒，有利于脊柱滑脱的复位，置棒，适当撑开，旋紧螺帽，临时固定。切除滑脱椎节的全椎板和部分小关节及黄韧带，切除剩余小关节突的软骨面，右侧隐窝、神经根孔狭窄时给予开放或扩大，彻底解除马尾和神经根的受压。自症状侧入路拉开马尾及神经根，显露椎间隙，切除部分后纵韧带，摘除髓核。用不同型号绞刀垂直扩大椎间隙，达上下两个椎体的终板，清除游离髓核及纤维环。达合适深度后攻丝，将切除的棘突和椎板松质骨去除软组织，制成骨屑填满与攻丝型号相同的融合器，剩余骨屑放入椎间隙，拧入拧紧一枚融合器达椎管前壁0.5～0.8 cm，松螺帽，加压，再次旋紧固定。术毕放置负压引流24～72 h。术后下肢功能锻炼预防深静脉栓塞，卧床6～8周，并在卧床条件下进行腰背肌及双下肢肌肉和大关节功能练习。术后3个月戴腰部支具下床活动6～12个月。
2 结果
本组病例随访2年至4年3个月，平均2年8个月。复位满意率平均94%，全部病例内固定位置准确，固定牢固，23例术前症状完全消失，3例仍有劳累或站立时间过长时轻度腰痛及臀部疼痛，但下肢症状消失。1例L5滑脱因术后卧床时间长造成褥疮切口感染，经换药3个月后痊愈，1例椎间隙感染，嘱患者卧床休息，减少腰部活动，大量长期敏感抗生素应用后融合，无一例马尾、神经根或大血管损伤，无下肢深静脉栓塞。
3 讨论
腰椎滑脱类型较多，最常见的为峡部裂滑脱和退行性滑脱。国内学者一直认为［1］无论是崩裂型还是退变滑脱，无症状者大多不需手术。只有因滑脱导致脊柱不稳，产生顽固性腰痛，经保守治疗无效，或出现滑脱部位神经受压致单侧或双侧坐骨神经痛，或滑脱大于Ⅰ度并有发展趋势者才考虑手术治疗。治疗的目的是恢复脊柱的解剖连续性和腰骶部的生物力学功能，解除神经根的压迫，从而达到脊柱的稳定，解除疼痛。椎弓根内固定技术是滑脱复位的必要手段，而选用的椎弓根内固定必须对脊柱有良好的轴向撑开力和提拉力。目前常用的复位内固定器械是椎弓根螺钉内固定系统，如RF［2］、Steffee、Socon、TENOR系统［3］等。不同的系统各有优缺点，理想的治疗脊柱滑脱的内固定装置应该具备：（1）向后提拉滑脱的椎体复位，恢复狭窄椎间隙高度，以利复位。（2）重建腰椎生理前凸。（3）提供牢固的三维内固定。（4）容易放置。本组使用的RF钉棒系统较好地解决了上述问题。
一般认为，复位可以恢复脊柱正常生物力学关系和脊柱正常生理曲线。脊柱滑脱是否需要复全，存在较大的分歧意见。国内大多数人选择复位。Dick［4］认为滑脱小于50%无神经根压迫症状的做原位外侧融合，加内固定，术后脊柱获得稳定，康复时间缩短及植骨融合率提高。本组复位率达到94%。争取复位但不追求完全复位，手术对椎管及神经根管的破坏性减压已达到目的，完全复位的必要性不充足。椎弓根内固定系统，提供脊柱的前中后三柱的稳定，获得了多平面的稳定，钉棒系统可以实现短节段固定，提供足够的固定刚度和更大的轴向刚度。
腰椎滑脱的治疗关键是植骨融合，钉棒内固定系统只能暂时维持椎体复位固定，椎间骨性融合才能防止复位的丧失。以往采用原位植骨融合术，因无内固定应用，滑脱椎体间稳定性差，融合率低。滑脱矫正固定器与椎间融合器联合应用改进术式的治疗机制 手术经过充分椎管减压后，应用滑脱矫正固定器［5］达到三维复位、固定，主要是中、后柱固定，前柱固定作用相对较小。Lee等［6］报道后路椎体间融合成功率为94.9%，临床满意率为96%。理论上植骨块被放置在椎体运动的近中央，当植骨融合后，椎体后获得最大的刚度。脊柱固定器械永远不能取代良好的融合及植骨术。如果没有获得骨性愈合，所有器械固定的融合术最终将失败［7］。在椎弓根内固定技术的基础上结合椎间器，在椎体复位的情况下植入。一方面可固定上下两个椎体，恢复脊柱负重，使脊柱获得较高的稳定。另外，植骨融合术最符合生理需求，稳定性最好，融合率最高［8］。椎弓根内固定技术结合椎间融合器治疗脊柱滑脱，在复位、融合和保持脊柱长期稳定的关系中，二者起到了相互协同、相互促进的作用。
术中术后注意事项：（1）术中注意保护上位同位神经根，争取直视下操作。（2）充分扩大椎管，牵拉神经根尽量不要超过中线，若神经根较为紧张或根管狭窄，要将神经根及硬脊膜周围的压迫或粘连充分解除，使硬脊膜和神经根松弛，然后再牵拉神经根进行相应的操作，力量要适中，避免长时间牵拉。（3）术中要彻底切除软骨板，显露终板，为融合提供足够大的接触面积，为植骨融合创造一个良好的植骨床。（4）先复位撑开椎间隙，撑开器用力要适当，选择合适的融合器植入椎间，维持正常的生理曲度，多余的碎骨屑放入椎间隙，融合器植入后再适当加压，防止融合器松动、移位，增加融合的机会。（5）椎弓根内固定技术和椎间融合器植入全过程均应在C型臂X线机的监视下进行，由于腰椎滑脱后局部解剖关系已不正常，小关节增生、峡部裂、椎体旋转给置钉带来困难。（6）椎间融合器数量选择，主要依据术前滑椎CT横径值，腰4滑脱多选用1枚，腰5滑脱选用1～2枚均可；另外，因椎板两侧扩大开窗小关节破坏较大者，宜选用2枚椎间融合器植入，以达到早期有效融合。（7）术后正确的护理，防止褥疮的生成，因切口位于下腰椎，一旦形成褥疮必造成切口感染不愈合。本组1例褥疮形成给治疗带来不必要麻烦。术后正确的腰背肌和腹肌的功能锻炼必不可少，这也是手术医生往往忽视的。术后严格卧床6～8周并行主动、被动状态下双下肢肌肉和大关节练习，后佩戴支具或腰围，正确的上下床姿势，长期佩戴支具使腰部制动，避免重体力劳动和剧烈活动。
总之，椎弓根内固定技术和椎间融合器技术相结合的经椎间植骨融合手术能实现神经根和马尾的彻底减压，切除退变的椎间盘，且椎弓根内固定技术使滑脱的椎体复位固定，恢复和维持正常的腰椎生理曲度，符合腰椎生物力学的要求。椎间融合器的支撑和椎间融合作用，从而能同时对椎体前后柱起到最终稳定的作用，复位、减压、固定与融合，一期完成，手术暴露范围小，失血小，缩短了手术时间。因此，该术式是治疗腰椎滑脱的有效方法。
【参考文献】
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2 宋磊，林欣，王冰，等.经后路采用RF椎弓根系统治疗腰椎滑脱症.中国矫形外科杂志，2006，14（13）：989-990.
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7 丁宇，阮狄克.腰椎融合术.中国矫形外科杂志，2001，10（10）：1008-1009.
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