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作者/刘清国
编校/刘军铭
【导读】俗话说“冰冻三尺，非一日之寒。”古往今来能被称得上“中医大家”的都是对中医有着深刻且独到的见解。在针灸学术思想方面，杨甲三先生经过大量的临床实践和不断地探索形成了一套系统的针灸理论，本文即从腧穴穴理、经穴取穴方法、毫针针刺方法、毫针补泻、临床配穴、论治思想等方面,简要介绍杨甲三教授的针灸学术思想。
1、究穴理,抓规律,创“三边”“三间”取穴法
腧穴是人体脏腑经络气血输注于体表的部位,是针灸治疗疾病的物质基础。人身361个经穴,以及经外奇穴、阿是穴,满布全身。杨甲三在六十五载医学生涯中,对腧穴进行了深入的研究,在发掘前人经验论述的基础上,大胆结合临床,总结取穴规律,不仅反映了腧穴的本质,而且简便易用,其成就显著,举世闻名。杨甲三取穴经验是以其深究穴理、悉心总结的腧穴规律为核心的,是对腧穴形、质的深刻认识。腧穴究竟是什么?其实质又有哪些?
在《内经》中,常把腧穴称之为“节”“会”“气穴”“气府”“骨空”“溪”“谷”等;《甲乙经》则称腧穴为“孔穴”,穴的本意为洞也、孔也,间隙之意,也为“居住”之地。其意即为经脉气血至此而居,有如人居“屋”“室”。穴的这一本意,很清楚地告诉我们,腧穴应当分布在人体的空虚的部位,骨间、筋间、肉间、骨边、筋边、肉边等形成“骨空”“溪”“谷”等以符合其“孔”“洞”“隙”之本意。《甲乙经》在论及腧穴的定位时,即言穴在“空中”“宛宛中”“陷者中”等等,类似的描述共有110余条之多,可见当时人们已经注意到腧穴的分布及定位特点。
2、探幽微,重实践,倡毫针单手进针法
杨甲三教授在临床与教学实践中,认真研究了《内经》《难经》中毫针针刺方法理论,总结形成了独特的毫针进针方法。《难经·七十八难》说:“知为针者信其左,不知为针者信其右”,特别强调了左右手相互协调、共同作用的重要性,即后世所说的“刺手”“压手”的顺序作用,是进针准备以及进针过程的一系列配合过程。杨甲三认为针刺是一个连贯的多步骤多环节的过程,每一个环节都极为重要,都不可草率行事。双手针法固然是遵循了古人经验的一种可行方法,但也存在着速度慢,费时费力等不足,能否创制一种既具有“刺手”“压手”双重作用,又简便易行的进针方法呢?杨甲三将右手五指进行了巧妙的分工,以拇指、食指捏持针柄(使用长针时捏持针身),无名指、小指夹持针身,中指充当“弹努爪切”之功,形成了独特的毫针单手进针方法,而左手完全被解放出来,可以持针多枚备用。
其进针方式有4种:悬空下压式(简称空压式)、角度转变下压式(简称角度压式)、捻转下压式(简称捻压式)、连续压式。这4式进针法可根据腧穴所在部位的不同、临床补泻的操作需要等任意选用每一式又都操作规范,其特点是准确少痛、轻巧快速、规范实用。这种灵巧地运用手指分工、指力腕力、距离、角度的多要素有机融合的进针方式,适用于人体各部穴位,也适用于任何长度的毫针。每式的持针、进针及操作皆有严密的法度和适用范围。
空压式主要适用于皮部不需得气时,可用于人体大部分穴位及各种长度的毫针进针。四肢、腹部肌肉丰厚或平坦处的穴位需直刺或深刺时多用之,如合谷、曲池、手三里、外关、足三里、三阴交及腹部等穴处。角度压式主要适用于皮部需得气时,可用于全身所有穴位的进针,腹部诸穴尤宜之,一般使用25～40 mm的毫针行直刺。捻压式适用于皮部需得气及捻转补泻时,右捻进针为泻法,左捻进针为补法。连续压式多用于头皮部皮肉非常浅薄的部位,如印堂、神庭、本神、四神聪、上星、百会、率谷等穴位的进针,及需沿皮刺、皮内刺的各种病症。临床应用时注意手指的严格消毒。
3、融经典,萃精华,巧立补泻手法
针刺补泻是临床取得疗效的核心环节之一,历代医家所重视。杨甲三熟读经典,遍习各派,逐渐融会贯通,删繁就简,形成了自己的针刺补泻风格。杨甲三宗《素问·宝命全形论》“经气已至,慎守勿失”及《标幽赋》“动退空歇,迎夺右而泻凉;推内进搓,随济左而补暖”之意,将补泻方法及刺激轻重精辟地总结为“搓紧固定加震动,推内搓左随补功;动退搓右迎提泻,刺激妙在强弱中”。意即在得气的基础上,拇指向前努出,针左转搓紧,以慎守经气而后推内为补法;进针在得气的基础上,拇指向后,针右转搓紧,以慎守经气,而后震动为泻法。其特点是将捻转搓紧与震动固定相结合,目的是为了慎守经气,使气至病所。
杨甲三还特别强调针刺过程中“神”和“功力”的运用,常教导学生“不可枉针”,也就是说在针刺过程中一定要全神贯注,注意调动医生本人和病者之神,尤其是补泻过程中,必须“手如握虎”“心无旁骛”,才能达到最佳的补泻效果。最忌“轻浮”,也就是在针刺过程中漫不经心,如此不能达到好的治疗效果,长此以往,还会失去“练功”的效果。杨甲三强调针刺一次,就要有一次的收获,要悉心体察针下的感应,并运用“指力”“指神”,这个过程就是“练功”的过程,若能几十年如一日,则医者“功力”必会大有长进,治疗的效果会随之上升。
杨甲三对于刺激程度之强、中、弱也有独特的见解,临证时应根据具体情况灵活运用如下原则:①每日针刺时注意刺激要轻,间日刺激,强度宜中等;②针下不得气时,需强刺激;③引气向上或向下时,宜强刺激;④要气至病所,需施强刺激;⑤急性病需施强刺激。同时还应注意,强刺激时取穴要少。杨甲三在头部腧穴应用时认为,首先是不同腧穴的穴性具有偏补或偏泻的作用,但补与泻同样重要。他认为皮内刺为补,皮下刺为泻。所谓皮内刺是指将针沿头皮约15°角刺入头皮内而不穿透之,为补法;而按常规将毫针沿头皮越30°角刺于头皮与颅骨之间为泻法。
4、参穴理,识法度,巧施配穴
杨甲三在腧穴研究上造诣极高,除前述的腧穴定位法外,他深得穴理,阐发穴性,并灵活运用于临床。一日,接诊一发病年余“肢痛症”患者,学生按常规取四肢部腧穴针刺罔效,寻法于师。师告曰:“重用膈俞、气海俞。”遂取捷效。后问其理,师曰:“病在气血,活血化瘀为法,此二背俞穴契合,故效。”又如针刺膈俞止血,一患者因肝癌发生消化道大出血,用了很多方法效果不理想,邀请杨甲三会诊治疗,给予针刺膈俞穴,很快达到了止血效果。再如针刺背俞穴治喘等等。这些出奇的针刺效果与其对穴性、穴理的深刻领悟与灵活应用不无关系,再加之深厚的功力,就不足为奇了。
类似的例子还有很多,以下仅举五输穴、头穴述之。杨甲三在深入研究五输穴特点的基础上,主张将五输穴的主治作用与五脏病机统一起来,加以辨证运用。即在经络学说的指导下,通过先定其经,次选其穴,后行补泻的次序,初步形成一种“专病、专经、专穴、专法”的诊治方法,拟定了一套比较完整而系统的五输穴辨证适用程序。这种诊治特点是把“经脉所过,主治所及”的取穴治疗原则与五输穴所具有的特定主治作用结合起来,以经脉病证纵向定位,以五输穴的主治横向定位,扩大了五输穴的主治范围,可以进行较为规范和灵活的辨证治疗,从而提高了针灸疗效。
杨甲三对头穴亦颇有研究,临床应用广泛,选穴配伍精专。根据临床资料统计,他运用头部腧穴治疗病种多达70余种,涉及内、外、妇、儿、五官各科及急症救治。强调头部腧穴在治疗脑病、头面五官疾病方面的作用,临床上凡遇脑病、头面五官病症,头部腧穴必用无疑,且收到了较为满意的疗效。根据临床病例资料统计分析,杨甲三运用头部腧穴特别注意它们的主治规律,如精神神志疾病,多取前额发际以上的腧穴及顶部腧穴,取神庭、本神、四神聪,配合皮内刺,形成了疗效卓著的“调神针法”,广泛应用于癫痫、精神分裂症、神经衰弱、失眠、健忘、精神紧张综合征、精神性月经不调等疾病;风证(不论外风、内风)多取风池、风府等颈项部腧穴;头顶部腧穴无论外感还是内伤杂症,均可应用。揭示了头部腧穴的主治规律,从而使头部腧穴有章可循,解决了人们在教、学、用中的难题。
此外,杨甲三在头部腧穴应用时特别注重补泻方法的配合,针对性强。在头部腧穴的补泻方面,杨甲三认为首先是不同腧穴穴性具有偏补或偏泻的作用,且头盖部腧穴所在皮肉浅薄,故补泻与常法有所不同,皮内刺为补法,皮下刺为泻法。而头项部腧穴组织相对较厚,且多为风阳之邪侵袭所在,故风池、风府等穴当用深刺,得气后采用开提、右捻之泻法,不留针,以使风阳之邪气速去。
杨甲三对经穴的配伍也十分讲究,其处方配伍既有严格的法度,又有灵活的变化,在继承前贤经验的基础上多有发挥。仅举原穴为例,可归纳为脏腑原穴相配(脏一脏、脏一腑、腑一腑)、原络相配(主客原络相配、本经原络相配)、原俞相配、原合(下合)相配、原募相配等多种方法,有较强的规律性与实用性。此外杨甲三还系统总结了全身各部腧穴的穴性。特点与主治规律,在继承前人经验的基础上,多有新意,使其穴理明晰、法度严谨、配伍精妙、方法兼备,易学易用。正所谓“病有增减,穴有抽添,方随证移,效从穴转”。
5、辨证思维,重在五辨
杨甲三曾教导学生:针灸医生应当是最高级的医生,并解释说针灸是一门独特的技术,需要深厚的医学基础,包括西医的诊治基础、中医的诊治基础,只有在这两大基础之上准确地运用针灸,才能取得好的效果。否则,片面地追求所谓的“绝招”,而忽视基本功,其结果恐怕只能成为“针工”“针匠”而难有大成。他在临床辨证过程中尤其体现了这一治学思想。辨证论治是中医学的核心思想,凡谙熟中医者无不如此。中医学的辨证论治体系是极其灵活又非常复杂的临床思维过程,自《内经》奠定了中医基本理论思想,至汉代张仲景将医学理论与临床实践相结合,使理法方药相贯通,创六经辨证,建立中医辨证论治体系以来,后世医家推陈出新,百家争鸣,形成了多种辨证方法共存的局面。八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、病因辨证和气血津液辨证,彼此关联、相互渗透、各具特点,分之则方,合之则圆,互补互证,不可替代。
杨甲三在博采众家之长的基础上形成了自己的一套临床辨证思路。他以八纲为基础,兼顾其他,而尤推崇仲景之六经辨证。他认为对病证的认识虽然是一个复杂的过程,但其中必有规律可循。六经辨证以辨证与辨病相结合,辨病在于发现每一个病所特有的共同规律,辨证则是反映同一病在不同阶段、不同环境、不同个体等的特异性,辨病为横向比较与分析,须借助中西医手段首先确定；辨证是在辨病的基础上进行纵向比较与分析,通过对每一个疾病个体的深入分析,以确定当前的“证”的特异性；辨证与辨病的有机结合体现了共性与个性的有机结合,亦即通过繁杂的临床症状、体征抓住其实质,而又不可为其繁杂所困扰。张仲景在篇名的编次上充分体现了辨病与辨证相结合的思想,从其“辨太阳病脉证并治”“辨霍乱病脉证并治”“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”等都可看出其辨病与辨证并重的思想。
六经辨证以六经作为外感病与内伤病的辨证纲领,实现了辨证论治体系的规范化。六经的实质即藏象学说中的经络及其所联属的脏腑、组织、器官,以及既是经络脏腑功能活动的产物又是经络脏腑功能活动的物质基础的气血、津液、精、营卫等。六经病变是人体经络脏腑在病因作用下出现的病变,根据对症的分析,以及不同经络脏腑存在于人体部位和功能的不同,以确定疾病所在,辨别其病变性质,从而制定相应的治则。六经虽以经络言,却非独言经络,实质上是人体在特定状态下其表里上下部位及病程发展的概括。
正如柯韵伯《伤寒论翼·六经争议篇》所云:“仲景六经,是分六经地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说,凡风寒湿热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,无乎不包。”杨甲三深谙六经辨证之实质,临证时辨共性与个性相结合,探寻疾病发生发展的规律,强调从“辨病”“辨兼症”“辨体质”“辨季节气候”“辨病程”5个核心环节,从疾病的多方面详加分析,辨明证属,在此基础上选经配穴,遣方用药,以完成辨证论治的系统过程。试举一例。
1963年杨甲三在怀柔带教时,恰逢当地流行性脑膜炎暴发流行。初以常法治一热病孕妇未果,旋即更弦易辙。杨甲三仔细分析季节特点及症状体征,最终将此病辨为瘟疫。时逢长夏湿土当令,病因为湿浊夹暑热之戾气,病位在太阳经表。湿为阴邪,其性黏腻,最易伤人元气;暑为热邪,其性急暴,最易耗伤人之阴津。乙脑初起,大都有恶寒发热、头痛头重、身困项强等太阳经证候;太阳主筋所生病,痉者筋所生病也,牙关紧闭、项背强直,抽风之谓,乙脑的症状与太阳经生理、循行部位及病理相合;湿热夹暑,如油入面,胶结蕴蒸,秽浊蔓延,为害暴戾。湿浊与暑热乃属性不同,湿为阴邪,非阳不运,非芳香不化,非淡渗不利;暑为阳邪,非阴不退,非寒凉不解。
湿热夹暑,阴阳邪气同存,其治疗便不能简单地施以燥湿或清暑之剂,如一味地用辛香燥烈走窜之品,则易使湿从燥化,而与暑热阳邪相夹,形成风火上旋之变;而一味地单纯用寒凉之品,非但暑热不解,更易凝闭阴湿,致湿热互结,充斥内外,易成痉、厥之变。既已辨清湿浊夹暑伤人具有阴阳邪气共有的特点,又已明了湿遏太阳之表,暑伤阳明之里的病位所在,杨甲三经过认真思索,不循常法,而立温解清里之法,选穴定方。温凉并用,使湿热去而暑热清,及时控制了病情的发展,使病人在乙脑初期即得到了及时恰当的治疗而不会发展到高热神昏、抽搐为痉的阶段,不仅拯救了生命,也避免了病邪深入,脑络受损后遗残症的发生。
6、论治之法,针药并举
杨甲三的论治思想概括来说有以下3个特点。其一,杨甲三在临床治疗中体现了专病、专方、专药、专穴的精神。这种治疗思想建立在辨病、辨证与辨症的基础之上,与其注重辨共性与辨个性相结合的辨证思想相一致。专病、专方、专药、专穴的治疗精神既取决于对病、方、药、穴的深刻而透彻的认识和理解,又来源于对临证经验的高度总结与概括。这种“专治”并不与中医辨证相矛盾,实际上是对辨证前提下施治的补充,完善了中医论治体系。
其二,杨甲三在临床治疗时善于针药并用。杨甲三常论及于此,用药如用兵,用穴也如用兵,都是在中医基本理论思想指导下进行的,只是治疗方法内外不同罢了。杨甲三早年习医之始即内外兼修,后虽专攻针灸,但处方用药始终没有荒疏,临证时每遇疑难杂症,则以针药并举,常可起沉疴而愈痼疾,颇有效验。
其三,杨甲三临证治疗时思路敏捷,方法灵活,善于变通,而不为常法所囿。疾病发生发展的过程往往复杂而多变,有些疾病或因得之有奇因,或因迁延日久而不愈,须以变通或新立之法才可收效。杨甲三曾收治一六旬老妇,夜间口渴难耐,常需饮水以解,曾辗转求治多时而不愈,经人介绍前往杨甲三处求治,初投生脉散而不效,复又细问病情,病人诉舌尖常有辛辣之感。杨甲三思忖辛味入肺金,据此而辨为肺热津伤,而改投泻白散加味,竟获全效。
7、经验撷要
杨甲三在六十五载的医疗保健工作中,不仅总结了一整套针灸手法、穴位配伍的经验,而且还总结了一套老年病治疗上针药并举的独特经验。他治疗过各种各样的老年性疾病,如消化系统、呼吸系统、神经精神系统、心血管系统、内分泌系统、泌尿系统的常见病和疑难病,尤其对于老年性腹胀、震颤麻痹、肺心病、更年期综合征、糖尿病、老年性痴呆、前列腺增生等病症,针药并施,多见奇效,试举一二。
在糖尿病治疗方面,杨甲三认为其病复杂,且常伴有多种并发症,不易根治。但可通过治疗减轻症状,控制其合并症的发展。糖尿病的发病原因是脾阴虚,脾阴不足势必引起胃阳燥亢,从而影响到机体肺肾等功能,出现津液运化升降失常导致“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”等生理过程阻断或紊乱,出现口渴善饥等症；体内糖分不能正常吸收利用,反而通过小便排出体外,导致精微散失,脏腑组织失养,并发各种器官的病症,如并发脑病、心脏病、肾病、脉病、末梢神经病、眼底血管病、视网膜病以及并发皮肤瘙痒、皮肤感染等。
他针对这一病变发展的内在规律,在治疗中重点采取补脾阴、清胃燥之法。针灸取穴根据病程的变化,取手足阳明经、足太阴脾经、手太阳小肠经以及腹部募穴、背俞穴为主,配合自制中药“消糖丸”,很快控制病情,使血糖恢复正常。其合并症治疗在此基础上,结合辨病、辨证施治,也能收到较为满意的疗效。
老年性哮喘为临床常见性难治病,病人发病时呼吸困难,汗出多,易感冒,冬季尤甚,缠绵难愈,久则发为肺气肿、肺心病,医生颇感棘手。杨甲三治疗该病根据其发病规律,针对其虚实并见的特点,在治疗上采取既治其本,又治其标,既治其里,也治其表的方法,既注重发病时的治疗,也根据季节变换适时调理。发病时针灸加中药汤剂,收效甚佳；调理时或单用中药或独施针灸,注重疗效的同时,也方便了病人。
震颤麻痹也称帕金森氏综合征,以进行性运动徐缓、肌肉强直和震颤为主要临床特征。病情发展到一定阶段,则出现行走困难,生活不能自理。杨甲三认为此病多因肝肾阴亏,气血不足,脑髓失充,筋脉失养,虚风内动所致,日久则顽痰死血阻滞经络,发为痼疾。治疗上以补益肝肾,益气养血,填精补髓,化痰通络为主。针灸取穴以头部腧穴及任督经脉、阴阳二跷、足少阴、足太阳经穴为主,临床疗效较为显著。
杨甲三在中风病治疗方面有独到的见解,认为中风的病因病机为肾阴不足,水不涵木,横逆犯脾,化风上逆,或风阳夹痰瘀上扰,闭阻脑络。在治疗上采用分期辨证立法处方。即将中风一病分为急性期和恢复期2种治疗方案。①急性期采用“清上补下法”,即清心肝之阳热于上为主,兼以调肝肾之阴于下为辅。针灸取穴:头部取风池、风府、百会、前顶、后顶、通天;上肢取曲池、支沟、列缺、阳谷、八邪;下肢取足三里、三阴交、昆仑、照海、八风。针刺方法:双侧肢体同取,先针健侧,后取患侧。风池、风府泻法不留针,百会、前顶、后顶、通天皮内刺补法;曲池、阳谷、支沟、昆仑、八邪、八风用泻法;列缺、照海、足三里、三阴交用补法。其特点是重在泻火祛风,兼以补阴。
②恢复期的治疗,以“补下清上法”即以补肝肾之阴于下为主,兼以清心肝之阳于上为辅。针灸取穴:头部取风池、风府、百会、前顶、后顶、通天;上肢取曲池、合谷、列缺、腕骨;下肢取足三里、悬钟、太冲、三阴交、昆仑。针刺方法:风池、风府泻法不留针,百会、前顶、后顶、通天皮内刺补法;曲池、合谷、昆仑用泻法;列缺、腕骨、照海、悬钟、足三里、三阴交、太冲用补法。其兼夹症的治疗,多在分期辨证上灵活加减。如属“中风痴呆”,则在上述治疗上重用调神针法,即神庭、本神、四神聪、神门针刺用补法。
根据上述治疗方法可见其治疗特点如下:①阴经阳经腧穴同时选取。充分体现了中医学中“善补阳者必欲阴中求阳,善补阴者必欲阳中求阴,则阳得阴助而生化无穷,阴得阳生而泉源无竭”,“壮水之主以制阳光”,“益火之源以消阴翳”的治疗原则。②重视头部腧穴,补泻兼施。由于中风病病位在头部,所以头部腧穴很重要。百会、前顶、后顶、通天用皮内浅刺补法,取其“从卫取气”之意,风池、风府用泻法,取其“从营置气”之意。可见运用头部腧穴补泻兼施,针对性强。③在疾病的不同时期,采用不同的治疗方法,体现了辨证论治、整体观念等中医学的理论精华。④不取肩髋关节的腧穴。杨甲三认为,中风病病位在头而不在肢体,所以肢体取穴只是远道取穴,只取肘膝关节以下腧穴即可。⑤兼症加减,用穴精当,配伍灵活。
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