1994年的ADA（美国糖尿病学会）指南首次以“胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）”的身份介绍了1型糖尿病（T1DM），但也仅仅将其作为糖尿病分型之一，推荐了血糖控制目标及管理方法等内容。2004年，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了第一版儿童、青少年及成人T1DM诊断和治疗指南。我国在2012年发布了TIDM的诊治指南，目前尚无版本更新。2014年，ADA也首次发布了针对T1DM的终生管理的立场声明，该声明为所有年龄段的T1DM患者管理提供具体指导，并对儿童和青少年患者提出新的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标。不仅如此，ADA还在2017年发布了专门针对于T1DM的治疗指南，详细描述及整理了T1DM治疗规范。2021年，英国NICE研究所针对本国人群，发布了成年T1DM指南。随着T1DM指南的变迁（图1）可以发现，针对成年T1DM的建议经常与儿童和青少年TIDM或T2DM的建议混淆或“捆绑在一起”，一直缺乏一份共识文件。
图1 T1DM指南的变迁
因此EASD和ADA组成了专家小组，经讨论后制定了首部《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》1（以下简称共识），于第57届欧洲糖尿病研究学会年会（2021EASD）正式发布，并在11月由两家协会的官方杂志（《Diabetes Care》与《Diabetologia》）同步发表。这份共识的宗旨是通过总结近年来T1DM诊治的进展，为患者提出最佳的医疗实践指导，使T1DM患者延长生命并过上健康的生活。
共识由17个章节组成（图2）。其中在T1DM的诊断、管理、自我教育和支持、社会心理关怀及治疗方面给出了详尽的推荐。
图2 《成人1型糖尿病管理：ADA/EASD联合共识》目录
成人1型糖尿病的诊断
对于一些成人患者，如体质指数（BMI）较低的老年人或BMI较高的年轻人，糖尿病的诊断具有挑战性，可能同时指向T1DM或T2DM。成人T1DM被错误分类很常见，超过40%的诊断年龄超过30岁的T1DM患者最初都被诊断为T2DM2。共识给出了具体的成人T1DM诊断流程（图3）。
图3 成人T1DM诊断流程（该流程图基于欧洲白种人群数据）
成人1型糖尿病管理的目的和目标
诊断T1DM后，就开启了漫长的管理之路，T1DM的管理目标只有一个，就是帮助患者尽可能延长生命，健康地生活下去。实现这一目标的管理策略包括三部分核心内容：1.血糖管理：其原则是在合理使用胰岛素维持合适的目标时尽量减少低血糖的发生。血糖控制目标应个体化，并且随时间而改变。共识对HbA1c，餐前血糖，餐后血糖，血糖管理指标（GMI），血糖目标范围内时间（TIR）等指标给出了明确的管理范围（图4）。同时，共识认为GMI和TIR在临床管理方面较HbA1c更为动态，因为它们反映了最近的血糖水平，并提供了更详细的临床信息。2.心血管危险因素管理:预防糖尿病的长期并发症，尤其是心血管疾病，不仅限于血糖管理，还包括心血管危险因素管理（图5）。3.心理健康管理：患者在管理疾病的同时，会面对极大的心理压力，医护团队需要提供支持，以减少T1DM患者的社会心理负担。
图4 T1DM的血糖管理目标
图5 T1DM心血管危险因素管理
管理方案：共识建议新诊断或确诊成人T1DM的总体管理原则依然是在强调个体化的同时，尽可能模拟生理性胰岛素分泌，避免低血糖和高血糖，达到HbA1c和/或TIR目标。共识在自我管理教育和支持、血糖监测、胰岛素治疗及预防高血糖和低血糖五个管理方面都做出了详细的说明（图6）。
图6成人T1DM管理方案
糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）
糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）是T1DM管理的重要组成部分，可使所有其他糖尿病干预措施发挥最佳效果。DSMES的目标是为 T1DM患者（及其照顾者）提供知识、技能和信心，帮助成功地自我管理糖尿病，从而降低急、慢性糖尿病并发症，同时保证生活质量。DSMES分为三个级别：1级，初级的与医疗团队的一对一模式；2级，以小组为单位进行持续的学习；3，：掌握符合国家认可标准的结构化教育内容。具体的T1DM自我管理教育和支持的内容见表1。
表1 自我管理教育和支持内容
共识强调DSMES不应局限于某个特定时刻，而应持续提供，并根据不断发展的个人教育需求量身定制。但是有4个关键节点（图7）是需要更为重视的，分别是初诊断时、血糖未达标时、合并其他疾病时（如并发症、妊娠、使用激素等）、生活发生巨大转变时。
图7 DSMES4个关键节点
胰岛素治疗
共识建议大多数的T1DM患者使用尽可能接近生理性胰岛素分泌的治疗方案。典型的胰岛素替代方案的组成包括基础胰岛素、餐时胰岛素和校正胰岛素（在已有降糖方案基础上突发高血糖，需补充一定剂量的胰岛素），总体的治疗方案可以通过每日多次注射（MDI）或者通过胰岛素泵实现。胰岛素治疗方案的方便性、低血糖风险及经济性的特点见表2。
表2 T1DM胰岛素治疗方案及特点
低血糖
低血糖也是T1DM的重点管理内容之一，共识建议在临床中，医生应主动询问T1DM患者低血糖的发生情况，推荐使用Gold问卷3、 Clarke 问卷4，低血糖意识问卷(HypoA-Q)5，或直接询问，以确定患者是否存在低血糖意识受损（IAH），并判断是否需要调整个体血糖管理目标，以减少3级低血糖事件的发生。更为重要的是需要预防和治疗低血糖（图8）。
图8 预防和治疗低血糖具体内容和注意事项
其他行为注意事项
共识在生活的各个方面都给出了具体的注意事项（图9）。
图9 T1DM其他行为注意事项要点提示
社会心理关怀
高达20%~40%的T1DM患者会经历与疾病相关的严重情绪困扰，这会影响患者的血糖控制，增加并发症风险，目前T1DM患者缺乏必要的社会心理支持。因此，共识建议定期对患者进行心理和社会问题的筛查。在日常咨询时，医护人员应询问和讨论T1DM患者的情绪健康问题、心理需求和社会挑战。应建立包括社区、家庭医生、心理专科医生在内的分层心理支持体系。
胰岛和胰腺移植
全器官胰腺和胰岛移植是目前β细胞替代的唯一临床手段，这两种治疗选择都可以有效预防低血糖，恢复正常血糖，并可能稳定T1DM并发症的进展。然而，两种移植方法都需要术后使用慢性全身免疫抑制治疗以防止同种异体排斥。因此，适应症必须彻底平衡风险和收益，同时考虑心理因素。图10是具体的胰腺和胰岛移植简化流程。
图10 T1DM胰腺和胰岛移植简化流程
辅助治疗
胰岛素治疗对T1DM患者至关重要，可通过其他辅助治疗进一步降低胰岛素抵抗与低血糖风险。表3汇总了四种辅助治疗药物对T1DM患者的血糖、体重、副作用等各方面影响(注：表中除二甲双胍外，其他药物在中国暂无T1DM适应症，具体使用请参考药品说明书)。值得注意的是：辅助治疗旨在通过解决未满足需求来增强胰岛素治疗；其对血糖水平以外的临床相关结果（如心血管和肾脏疾病）有效性的证据有限；且在处方这些药物之前，胰岛素治疗应该得到优化。
表3 T1DM辅助治疗药物特点汇总
新兴和未来前景
T1DM目前有两种新兴疗法——胰岛β细胞替代和免疫治疗（图11）。胰岛β细胞替代的挑战之一是细胞的来源，未来可能的解决办法是采用异种移植或干细胞诱导。免疫治疗可用于预防T1DM的发生和保护新诊断T1DM患者的β细胞功能。目前在新诊断T1DM中比较有应用前景的免疫治疗包括抗CD3单克隆抗体（替普利珠单抗）、低剂量抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和TNF-α阻断剂（戈利木单抗）。
图11 T1DM两种新兴疗法β细胞替代和免疫治疗
总结：
· 成人T1DM一直缺乏明确的共识文件，并且针对成人T1DM的建议经常与儿童、青少年T1DM或T2DM的建议混淆在一起，此共识为首个成人T1DM联合共识。
· 该共识纳入了近年来在治疗T1DM方面取得的进展，推荐了准确诊断 T1DM的临床路径，同时以患者为中心提出了更全面的管理血糖及减轻社会心理负担的建议。
· 该共识希望促进更高质量的研究，以确定最佳的临床治疗模式，使得所有T1DM患者都能延长生命并过上健康的生活。
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