糖尿病肾病治疗的新认识

钱桐荪

（中国中西医结合肾病杂志2002年4月第3卷第4期）

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)已成为世界性的常见病，其发病率约3％一5％。20世纪80年代前后，我国普查其患病率为0.7％〔标准化后为0.674％)、＞40岁者患病率为2.53％。1995年潘长玉调查报告，糖尿病和糖耐量减退患病率为3.63％和4.19％。随着生活水平提高，劳动方式及饮食条件的改善、平均寿命延长，糖尿病的发病率必然还会增高。目前，40岁以上者已达10％一15％以上。        糖尿病肾病(DN)为糖尿病的主要微血管病变，是糖尿病的主要死亡原因之一。因心血管病死亡的DN病人数为无蛋白尿DM病人的4倍，为一般健康人的37倍。 1996年Friedman报道，美国1992年共有205798个终东期肾病(ESRD)病人进行透析和移植，其中糖尿病人占27.2％，该年新发生的ESRD病人为54586人，DM病人占36.3％。1998年新生的ESRD者由糖尿病所致者达40％。DN已成为西方国家CRF的主要病因。

1        DM的诊断与分型

空腹血糖(FBG)＞7.0mmol/L时，微血管并发症危险性明显增加。 FBG＞7.8mmol/L时，其OGTT或餐后2h血糖(P2hBG)＞11.1mmol/L，而OGTT和P2hBG＞11.1mmol/L者有25％FBG＜7.8mmol/L。因此，1996年WHO提出DM的新诊断标准和分型，将FBG改为＞7.0mmol/L,并提出空腹血糖受损(IFG)，即FBG在6.1mmol/L-7.0mmol/L、糖耐量减退为P2hBG 7.8－11.1mmol/L 。

新的DM分型是从病因分而不是从临床来分。(1)l型ＤＭ：分为自身免疫性和特发性；〔2)2型ＤＭ：最多见，占90％以上；〔3)其他特异性DM：分8类：胰岛β细胞基因异常、胰岛素受体异常、内分泌病、胰腺病、药物或化学品所致、感染、非常见型免疫调节性糖尿病、其他遗传病伴糖尿病；(4)妊娠糖尿病。

2  DN的分期

Mogensen根据l型DM的病情进展，将其分为五期。   

l期：肾体积增大，GFR增高。  

2期：DM多数＞5年，肾小球基膜增厚，系膜基质增加，运动后尿白蛋白排泄率(UAE)＞30ug／min。    3期：临床早期DN，上述病变和UAE(20—200ug／min)加重。 

4期：临床DN，出现持续性蛋白尿，UAE＞200 ug／min。病理上出现Kimmelstiel一Wilson结节，GFR降低而Scr仍可正常，临床上可有高血压及大量蛋白尿。  

5期：慢性肾衰竭，Scr增高。

３ＤN的发病机制  

4ＤN的诊断 

 DM病人出现持续蛋白尿，才诊断DN已为时过晚，提示已经过了l、2、3期的悠悠岁月。在上述分期(1987年)之前，通常将DN临床分为4个阶段，即GFR增高期、蛋白尿期、肾病综合征期及慢性肾衰竭期。

因此，诊断DN应做尿白蛋白排泄率(UAE)、Ccr检验，必要时作肾话检；笔者检测尿β2微球蛋白认为也有诊断价值，发现有视网膜糖尿病病变也必须考虑到DN。

５　DN的防治   

高血糖是DN发生和发展的根本原因。血糖得到良好控制，可使肾病变逆转或减轻。早年国外曾有报道，将意外死亡的DN病人的肾移植给CRF非DM病人，术后7个月移植肾得到恢复。因此，对DN的防治最重要的是积极控制血糖。理想目标是：FBG＜6mn01儿，P2hBG＜7.8mmol/L，HbA1c＜7％(如果此三值不超过7、10、8，属尚可；若超过7、10、8，为不理想)。 

DM的最新防治方案认为从糖耐量减退开始。因为2型DM空腹血糖增高之前2—5年已存在餐后高血糖，空腹血糖与HbA1c分离，而餐后血糖与HbA1c呈正相关。据国内一些报道，糖耐量减退者1年后约21％发展为DM，6年后达67.7％。糖耐量减退者高血压和冠心病的患病率较正常人高2.1倍和8.9倍，故提出防患为末然，在糖耐量减退时即开始防治，是防止DM发展及各种并发症发生的最重要措施。 

目前，我们可将DN的血搪控制分为3级预防： 

1级预防即正常白蛋白尿至微量白蛋白尿期的防治：(1)糖耐量减退期，应控制餐后血糖；(2)DM诊断成立后，严格控制空腹血糖及餐后血糖，可延迟或制止微量白蛋白尿的发生。

2级预防是指DN3期至4期的防治，控制血糖仍可延缓微白蛋白尿向显著蛋白尿发展。

3级预防是指DN4期发展到DN5期的防治，此期即使血糖得到良好控制，蛋白尿仍然有增无减，肾脏病变继续进展。 

5.1 饮食治疗  为最基本的措施，有利于血糖及血脂的控制。肾功能正常者每日蛋白质摄入量为0.8g/kg，高蛋白饮食能使肾小球内“三高”现象加重。低蛋白饮食可减轻ECM扩展和肾小球TGF—βmRNA表达，降低肾小球高血流动力学改变，改善肾功能和减轻蛋白尿。  

室内工作和轻体力工作，每日总热量应控制在25—35kcal/kg(理想体重)之间，糖占总热量的50％一60％，脂肪占30％一35％。 

    5.2  口服降糖药治疗  主要为磺服类，作用于胰岛细胞表面受体，促使胰岛素释放，并改善胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。常用的如糖适平15-30mg每日2-3次，然后逐渐加量；美比达2.5—5mg qd，拜糖平为α－葡萄糖苷酶抑制剂，降低餐后血糖高峰，50—100mg，tid。双胍类在有些国家已禁用，其中的二甲双服尚有使用，0.25—0.5g bid or tid。

    5.3  胰岛素治疗  l型糖尿病和末满意控制的2型糖尿病都是胰岛素治疗的适应证。

    5.4  降血压药的应用  高血压能加重蛋白尿和肾功能损害，降低血压可延缓之。首选药物为ACEI，其减轻肾损害的机制是多方面的：(1)减低肾小球内“三高”现象；(2)减少细胞外基质形成；(3)促进细胞外基质降解；(4)增强机体对胰岛素的敏感性，降低血糖及血脂。

    5.5  降血脂药的应用  糖尿病常并发高脂血症，血清胆固醇＞6mmol/L，甘油三酯＞2.2 mmol/L，应加用降脂药。以胆固醇增高为主，可用他汀类，；以甘油三酪为主，选用纤维酸类。

    5.6  其他治疗