糖尿病的处理原则
课前问答：
治疗糖尿病的四大措施包括：
A.饮食治疗 B.药物治疗 C.运动治疗 D.血、尿糖监测
2型糖尿病的高血糖往往是代谢综合征的一个主要表现，许多病人同时有肥胖、高血压、脂代谢紊乱和血液流变学异常等，因此在设计治疗方案时应充分考虑病人目前的主要异常及其他代谢改变，选择既能控制血糖又不加重甚至能改善其他代谢异常的治疗方式。
在开始治疗前，应首先了解病人的血糖水平、肝肾功能状况、既往病史及药物过敏史、体重和其他代谢异常的情况。根据情况可给病人分别设计治疗方案。当然，除病人处于急性代谢并发症时期，每个病人在开始药物治疗前及伴随治疗全过程都应有正规的饮食和运动治疗，这也是每次就诊时医生应该仔细了解和评价的问题。
糖尿病处理的原则
●国际糖尿病联盟（IDF）自1995年号召要以糖尿病教育降低对糖尿病无知所付出的代价。
●治疗糖尿病的四大措施：饮食、运动、药物和血、尿糖监测，必须按计划联合运用，切不可片面强调其中任何一项。常见的偏差是，只讲究药物而不重视治疗中最基本的饮食调控和适当的运动，胰岛素的应用常常不及时，必须避免和纠正。
●要保证糖尿病得到理想控制，医护人员和患者及其家属必须反复接受糖尿病的继续教育，患者和医护人员必须密切合作。
●糖尿病是一个慢性病，必须定期复诊、随访，根据需要调整处理方案，才能达到理想控制。新病人的诊疗方案及其后的定期复诊方案详见附录，并要向病人宣传其重要性。
●不可只注意糖尿病的处理，必须同时控制代谢综合征中的每个成分（见代谢综合征一章）。
2型糖尿病的一般治疗原则
1. 2型糖尿病的一般治疗原则（图1）
1）非肥胖的2型糖尿病病人
经2～4周饮食运动治疗后，如空腹血糖（FPG）仍≥7.0mmol/L和（或）餐后2小时血糖(2h PG)仍≥11.1mmol/L，则应开始口服抗糖尿病药物治疗。根据血糖水平选择不同的磺脲类（SU）类（或促胰岛素分泌剂）、双胍类及（或）α-糖苷酶抑制剂。
2)肥胖的2型糖尿病患者
饮食和运动对这组病人的治疗意义更为重要，每个病人一经诊断必须由专职的糖尿病营养师或教育护士进行饮食和运动的指导，每次就诊时要认真回顾其饮食和运动的情况，及时修正治疗措施。对这组病人的治疗方案应以改善胰岛素抵抗、增加胰岛细胞作用为主，但也不排除存在胰岛素分泌缺陷的问题。饮食和运动治疗效果不佳时加用双胍类及或α-糖苷抑制剂。对于发病时血糖很高，甚至有急性代谢并发症的这类病人，及时使用磺脲类口服降糖药，可迅速纠正高血糖的毒性作用使胰岛功能改善，同时也可解除高血糖毒性所至的胰岛素抵抗。
图1 2型糖尿病的一般治疗原则
3） 需使用胰岛素治疗的患者
以上两类病人正规使用口服抗糖尿病药物治疗，未达标者联合使用胰岛素。肝功能异常者除糖苷抑制剂可慎用外，其他口服药均不能使用，最好的治疗是胰岛素治疗。肾功能下降明显者采用短效胰岛素治疗。
2．胰岛素联合口服抗糖尿病药用药原则
●继续口服抗糖尿病药（OAD）。
●晚上10点，皮下注射一次中效胰岛素，1/2小时后配餐一次。
●初始胰岛素剂量0.1～0.2u/kg，老年患者略减量。至少3～7日后方可调整剂量，每次增、减2～4u。
●必要时，可每日注射2次胰岛素。详见“胰岛素治疗”。
2型糖尿病特殊情况时的治疗原则
1. 伴发其他疾病期间
任何其他疾病，特别是感染等应激状态，可使代谢控制恶化，应采用以下措施：
●口服抗糖尿病药无效时需暂时改用胰岛素，直至伴发病控制后再恢复。
●放宽热卡摄入，根据病情保证营养需求。
●加强血糖及尿糖监测，一般每日测空腹、餐后及睡前血糖。
●血糖≥17mmol/L(300mg/dl)一般需测尿酮，每日2次。
●如出现持续呕吐、腹泻，应留院治疗。
2. 伴妊娠时
●妊娠期间应使血糖接近正常，以确保母亲和胎儿的安全。
●每日测血糖4次，保持空腹血糖＜5.8mmol/L（＜105mg/dl），餐后2小时血糖＜7.8mmol/L（＜140mg/dl），否则需每日2次或多次注射胰岛素。
●每日测定尿酮2次。
●妊娠期间禁用口服抗糖尿病药。
3. 外科手术前后的处理
●术前要求血糖达满意控制，FPG≤6.0mmol/L（110mg/dl），2小时PG＜7.8mmol/L（140mg/dl），HbAlc≤6.5%。如血糖控制差，除非系急诊，应尽可能推迟手术。
●术前血糖控制良好者施行小手术，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。
●术前血糖控制不佳者施行任何手术，以及血糖控制虽佳而施行中等以上手术者，一律暂停口服抗糖尿病药，改用胰岛素。通常宜用葡萄糖-胰岛素-钾盐滴注液直至能进食为止。密切监测血糖，使血糖控制在7.0～10.0mmol/L（126～180mg/dl）之间。
●术中及术后密切监测血糖每日至少3～4次，尿酮每日1～2次。
●术后应激期过后，逐步过渡到原先治疗方案。
4. 老年糖尿病
老年糖尿病患病率高，漏诊较多，心血管及神经并发症较多，易发生非酮症高渗昏迷和低血糖。
●控制高血糖,防止低血糖。
●达标要求宜接近正常较为安全，即FPG＜7.8mmol/L（＜140mg/dl），2小时PG＜10.0mmol/L（＜180mg/dl）。
●总热卡以防止超重肥胖为准，在医师指导下鼓励运动锻炼。
●抗糖药宜自小剂量开始，磺酰脲类宜用短效剂，或用新型的餐时胰岛素促分泌剂。
●肾功能不全及年龄＞80岁者慎用双胍类药，经肾排泄的磺酰脲类也不宜应用。
5. 儿童、青少年的2型糖尿病
近年来发现，2型糖尿病发病年龄已提早二三十年，是一个新的动向，须引起注意。
●治疗目标及原则与成人糖尿病基本相同。
●对综合治疗的依从性较差，所以需要专业医师、病人、家属以及心理医师的沟通与配合。
●总热卡相对增加，并注意均衡营养，以保证正常发育。总热卡一般以1000+年龄×80为宜。
● 血糖动态变化较多时，更需定期作血糖监测。
糖尿病的治疗目标
为提高糖尿病病人生活质量，防止和减少慢性并发症，必需病人-家庭-医师密切配合，力求达到以下目标：
●控制代谢紊乱，务求达标，使血糖、血脂及血压持久接近正常（表1）。
●防止发生严重急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗综合征、乳酸中毒、严重低血糖条件；防止慢性并发症的发生和恶化。
●儿童青少年应确保正常发育，育龄妇女应保证正常发育、妊娠及分娩，确保围产期母子安全。
●保持良好的心态和体能。
●提高患者的生活质量。
总之所有2型糖尿病患者均应强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，视具体情况予以药物（口服抗糖药或胰岛素）治疗。从而达到国际糖尿病联盟为2型糖尿病患者所制定的控制目标。DCCT及UKPDS研究均已证明，严格的血糖和代谢控制可以减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和进展，因此强调糖尿病治疗必须达到治疗目标，才算有效治疗，对此医生和病人都必须明确只有治疗达标才有可能防止糖尿病并发症,最终控制糖尿病。
附录一、2型糖尿病新病人的诊治方案
初诊
●设定治疗具体目标
体重______kg 体重指数_________(kg/m2)
身高______cm
空腹/餐后血糖________mol/L(______mg/dl)
血压(收缩压/舒张压)______mmHg
总胆固醇__________mmol/L(_______mg/dl)
LDL-C____________mmol/L(________mg/dl)
HDL-C____________mmol/L(________mg/dl)
甘油三脂__________mmol/L(________mg/dl)
HbAlc____________%
尿微量白蛋白_________μg/min
●确定病人首先采取的个体化治疗目标以及措施
体力活动
营养建议
戒烟
在__________周，减轻体重__________kg
进行自我监测
建立记录本
复诊
●和病人讨论包括糖化血红蛋白在内的结果，并确定下一步治疗目标措施
●检查糖尿病治疗记录本，讨论结果，讨论营养和运动
●若有高血压，考虑有关治疗，已出现糖尿病肾病（包括微量白蛋白尿），应尽早开始治疗
●若有血脂紊乱，强调饮食调整及考虑有关治疗在_________周，减轻体重________Kg
附录二、临床初、复诊监测方案
糖尿病饮食治疗的原则是什么?
糖尿病病人的膳食应该根据病人的病情精心设计，其特点是在合理控制热量摄入的基础上，合理分配碳水化合物、脂肪、蛋白质的进量，以纠正糖代谢紊乱而引起的血糖、尿糖、血脂异常等临床症状。
①合理控制总热量--合理控制热量是糖尿病饮食治疗的首要原则
糖尿病病人的热量供给以维持或略低于理想体重为宜。对肥胖者必须减少热能摄入以减少体重。对消瘦者必须提高热能摄入以增加体重。对孕妇、乳母、儿童要增加热能摄入，以维持其特殊的生理需要和正常生长发育。
②适量的碳水化合物--糖尿病饮食治疗的关健
大量实验和临床观察表明，在控制热能的基础上提高碳水化合物进量，不但可以改善葡萄糖耐量，而且还可以提高胰岛素的敏感性，对有内生或外源胰岛素的病人更是如此。但增加食物中碳水化合物的含量，应保持总热量不变。若总热量增加，易导致病情恶化。
对于有高甘油三酯血症的糖尿病病人，首先要积极治疗糖尿病，有肥胖者，设法减轻体重，若不见效，则需减少碳水化合物的摄入量。
对于空腹血糖高于200毫克/分升的病人，不宜采用高碳水化合物饮食。如果采用，应在医生的严密指导下进行，若不易控制病情，应适当减少，但每日摄入量不应少于
对于空腹血糖正常的糖尿病病人，或同时应用磺脲类降糖药病人，以及用胰岛素的某些糖尿病，一般碳水化合物的供给量应占总热量50%-65%，每日约200
③合理的脂肪摄入量
脂肪的摄入应根据病人的具体情况而定。一般脂肪的日摄量应占总热能的25%-30％，甚至更低些。
为了预防动粥样硬化，应注意摄入的脂肪中饱和脂肪酸应少于总热能的10%，约占脂肪摄入总量的1/3。一般室温下，固体的黄油、牛油、羊油、猪油含饱和脂肪酸多，禽类的脂肪比兽类的脂肪含不饱和脂肪酸多。奶油、可可油、椰子油含饱和脂肪酸多于其它植物油。植物油、鱼油、硬果油主要为不饱和脂肪酸，多为液体。因此，糖尿病病人应食用植物油，尽量少食或不食动物性脂肪.
胆固醇与心血管病关系密切,一般主张每日摄入量应低于300mg。
④适宜的蛋白质摄入量
一般来说，蛋白质所供热量占总热量的10-20％，其中动物蛋白质占1/3-1/2。也可以说。糖尿病人的蛋白质供给量与正常人近似，成年人为
当消瘦或病情控制不好时，出现负氮平衡时，需适当增加，按1.2
当出现肾功能不全时，根据病情适当限制蛋白质的摄入量。
⑤充裕的维生素和无机盐
维生素和无机盐是调解生理功能所不可缺少的营养素。病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意维生素及无机盐的补充，特别是B族维生素。
⑥丰富的膳食纤维
膳食纤维有降低血糖和改善葡萄糖耐量的作用。其作用机理可能与纤维的吸水性，与纤维能改变食物在胃肠道传送时间等特点有关。因此主张在糖尿病饮食中要增加食物纤维量，而且膳食膳食纤维最好来自天然食物。
⑦合理的餐次分配
为了减轻胰岛β细胞的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病病人一日至少进食3餐，而且要定时定量。 注射胰岛素的或易出现低血糖以及病情控制不好的糖尿病病人，应在三次正餐之间增添2-3次加餐，临睡前的加餐更为重要，加餐的食物热量，应计算在每日总热量当中。从三次正餐中匀出一部分食品留作加餐用，这是防止低血糖,控制高血糖行之有效的措施，值得采用。
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