1晚期癌症患者 地塞米松或可 减轻乏力
随机对照双盲研究证实，地塞米松（4 mg，每天两次口服）在降低晚期癌症患者乏力发生率方面的作用优于安慰剂。我会给予那些终末期患者更多的类固醇类药物治疗，以改善其生活质量。 ——Kirshner
看到M.D.安德森癌症中心布鲁日（Bruera）等的这篇文章，既感亲切又受震动。记得2004年，我在Bruera手下做进修医生时，他曾问我“中国癌症患者最难受的症状是什么”？我当时回答是“乏力”。他又问我“如何治疗”？我说：“主要是支持治疗，还有类固醇激素和孕激素，当然还包括有中国特色的中药治疗。”他说他们没有这么多手段，但小剂量地塞米松是最简洁有效的途径。回国后，我也咨询了上海新华医院宁养院沈伟主任，其团队同样使用口服小剂量地塞米松治疗来改善癌性乏力。8年后，这一团队有幸发表了这篇文章，而我们做的是同样的工作，却无法让世人知道我们在干什么，如何使癌症患者症状得到改善？事实上，我们不缺临床实践，缺的是在有影响力杂志上与同道分享经验，让更多医护人员了解我们。有人或许会抱怨姑息治疗在我国一直是弱势群体。然而，单纯抱怨是于事无补的，只有我们也拿出高质量的文章让全世界同道感到价值所在，才会使我国姑息医学上一个新台阶并得到认可。 ——成文武
安慰剂对照研究提示，对因紫杉类或铂类化疗而发生周围神经病变（CIPN）的癌症患者，度洛西汀（duloxetine） 60 mg/d可显著改善疼痛。对于出现严重化疗致CIPN者，我将开始尝试度洛西汀治疗。 ——Kirshner
过去传统化疗不良反应主要是消化道反应、骨髓抑制、心肝肾毒性等。不过因5-羟色胺受体拮抗剂、细胞集落刺激因子等的问世及化疗方式的改变，这些不良反应已不那么“可怕”了。但新不良反应又阻碍着化疗的顺利进行。近年来，随着奥沙利铂在临床上的广泛应用，CIPN越来越影响正常治疗。CALGB 170601研究对此进行了深入研究。不过由于其例数有限，同时对CIPN评价标准及度洛西汀本身安全性仍存在可探讨的问题，这一治疗现很难在国内得到广泛使用。但该研究提示我们，应更多关注肿瘤患者治疗中的方方面面，特别是生存质量。 ——于丁
3 Ⅰ期非小细胞肺癌患者 PET诊断准确性 不甚理想
全美前瞻性研究表明，对于计划接受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌（NSCLC），正电子发射体层摄影（PET）表现不佳。基于此，我对PET诊断早期NSCLC的准确性存有质疑。我们倾向于依靠PET确定早期NSCLC术前分期。今后，我会更谨慎排除单纯根据PET报告来准备接受治愈性手术者，并且对有疑问病例会要求进行更多活检以进一步确认。 ——Kirshner
其实，我们团队几年前也得出类似结论。除肉芽肿外，中国人假阳性情况还有肺结核及其他感染性疾病。除病灶太小（PET空间分辨率仅约7 mm）外，假阴性常见于标准化摄取值（SUV）低下的高分化腺癌和支气管肺泡癌。所以，诊断早期NSCLC，FDG-PET没有优势，在实践中还不及薄层螺旋CT扫描。但PET对肺癌的分期（特别是淋巴结和远处转移）的价值显著优于CT，在评价疗效、监控是否复发或转移及预测生存等方面也有独特作用。可喜的是，集解剖、功能影像学优点于一身的PET-CT，使恶性肿瘤的诊断、分期、疗效评价和预后预测等产生质的飞跃。可惜在中国，FDG-PET和PET-CT都还没被纳入医保或公费医疗，仅有条件医院或患者才能开展。 ——杨衿记
4未经治惰性淋巴瘤患者 B-R较R-CHOP有 PFS获益
德国肿瘤学小组报告，与R-CHOP方案相比，苯达莫司汀+利妥昔单抗（B-R）方案使无进展生存（PFS）期延长了1倍（69.5个月对 31.2个月），且毒性反应也远少于对照组。对于低级别惰性淋巴瘤初始治疗，我会尝试逐渐转变为B-R方案。 ——Kirshner
R-CHOP治疗晚期惰性淋巴瘤已有十余年历史，长期以来尚无其他方案能取代之。STiL NHL1研究结果，也许将改写其历史。基于此，多位著名专家都认为，B-R有望成为晚期惰性淋巴瘤首选一线方案。苯达莫司汀已在欧美上市，我国也有多项相关临床研究在积极进行中，因此B-R取代R-CHOP将是大势所趋。但须注意该研究观察期较短，B-R的长期毒性如骨髓增生异常综合征（MDS）、第二肿瘤的发生率及其是否会影响干细胞动员等尚不清楚，同时还缺乏中国本土数据，因此B-R在国内惰性淋巴瘤的广泛应用仍有待时日。 ——范云
5转移性结直肠癌患者 二线化疗继续联合Bev可改善生存
当转移性结直肠癌（mCRC）一线化疗+贝伐珠单抗（Bev）后进展而需更改化疗药物时，我会继续Bev。因为欧洲前瞻性TML研究证实，二线化疗时继续贝伐珠单抗治疗可显著延长患者的PFS期和总生存（OS）期。——Kirshner
TML及观察性研究BRiTE和ARIES给临床实践带来重要启示。首先，TML研究率先在随机对照设计下证实了大家长期以来的疑问——进展出现化疗耐药，并不意味着肿瘤也对抗血管治疗耐药。这些研究结果提供了一个潜在的肿瘤治疗新模型，可通过多种方法治疗mCRC，甚至其他类型肿瘤。其次，我们也应清晰认识到，贝伐珠单抗在一线、二线治疗中持续应用虽可明确带来生存益处，但PFS期和OS期仅延长了1.6、1.4个月。所以，无论从临床治疗还是药物经济学等方面，获益人群的选择至关重要，如何筛选出贝伐珠单抗有效的预测标志物是未来研究重点之一。目前在临床实践中，我们应充分告知患者风险和药物经济等情况，规范施治。最后，这项研究主要在欧美开展，而且目前尚未提供肿瘤的原发部位、具体的后续治疗、KRAS等分子标志物情况，所以借鉴意义有限。我们应尽快开展国内相关研究，以指导治疗。 ——鲁智豪
6 局限性小细胞肺癌患者 第1或3化疗周期同步放疗疗效相当
韩国Ⅲ期研究证实，与首个化疗周期时开始放疗相比，局限性小细胞肺癌（L-SCLC）患者在第3个周期开始放疗的生存转归和完全缓解（CR）率相当。对于多数这类患者，现在我会等到第3个周期开始放疗。 ——Kirshner
今年ASCO会上韩国研究显示，在化疗第3或第1周期开始放疗的疗效相当。而近期3组荟萃（或系统性）分析结果均显示尽早开始同步放疗利于改善L-SCLC疗效。综合这些研究或分析，目前对L-SCLC放化疗中放疗开始的时机还有争议。尽管多数证据支持尽早开始放疗，但早期同步放化疗导致的副作用不容忽视，在临床应用中不能一概而论。目前在我院，L-SCLC同步放疗一般在化疗第1～3个周期开始。对于一般状况和对治疗副作用耐受性均较差的患者，或肿瘤体积较大、放疗难以安全实施者，可考虑先予2个周期化疗再行同步放化疗；而对于采用含铂化疗，特别是拟采用超分割放疗者，建议尽早开始同步放化疗以改善疗效。 ——惠周光
7绝经后乳腺癌患者双膦酸盐可能改善生存
许多接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗的绝经后患者会出现中至重度的骨量减少和早期骨质疏松。我一直推崇添加钙剂和维生素D治疗，并试着尽量避免加用另一种药物（如双膦酸盐）。会上的一项系统性回顾和荟萃分析报告，越来越多的证据表明双膦酸盐可能进一步减少乳腺癌的复发，改善OS。因此，对于接受AI治疗的适合患者，我会考虑在开始双膦酸盐治疗方面“大大降低门槛”。——Kirshner
加拿大学者对MA.27研究的分析提示，对骨质疏松和骨质减少的治疗可能提高乳腺癌辅助AI的疗效。这一结果也与目前多项研究如ABCSG-12、ZO-FAST、AZURE符合。迄今为止许多大型研究都提示，第三代AI对骨转换、骨矿物质密度（BMD）和骨折危险性都有不利影响。随着AI越来越广泛的使用，其对骨骼影响不可忽视，应适时行BMD监测，评估骨折危险性，如有必要，还应给予抗骨质疏松药物。争取在使患者获得更优生存的同时，也拥有更好的骨骼质量。 ——殷咏梅
8 AI辅助治疗的 乳腺癌患者 3万IU/周维生素D3治疗安全
我会注意检查接受AI辅助治疗乳腺癌患者25（OH）D浓度。对于浓度低于40 ng/ml者，我会开出维生素D 处方（直到3万IU/周）。因为VITAL研究证实，这可降低接受来曲唑辅助治疗者肌肉骨骼症状和乏力的发生率；且患者对这一剂量耐受良好，无不良反应的报道。——Kirshner
关节肌肉疼痛是第三代AI普遍困扰患者和医师的主要不良反应之一。一直以来，医师对严重者建议服用解热镇痛药以缓解疼痛，但并无理想解决之道。2010年一篇发表于《乳腺癌研究和治疗》杂志的文章认为，对于基线25（OH）D 浓度低于30 ng/ml的乳腺癌患者，在每天800 IU 维生素D3基础上额外给予大剂量D3补充（1.6万 IU/2周），可预防AI致关节疼痛。VITAL 研究对此进行了更深入的探讨，证实大剂量维生素D3补充安全，对改善生存有贡献。但由于是大剂量使用，应得到医生处方。此外，研究病例数并不多，大剂量维生素D3服用时间是24周，观察结果也都是24周内的情况，其长期疗效和安全性还需更长时间随访予以证实。 ——王涛
9 进展期非鳞癌 NSCLC患者 培美曲塞维持治疗可能有益
我对培美曲塞维持治疗NSCLC一直不太“感冒”。但研习PARAMOUNT研究OS分析后，我会考虑在多数适合腺癌患者中应用这一手段。这不仅因其使OS期延长近3个月，还因1年、2年生存率较安慰剂组高出13%和11%。 ——Kirshner
继今年发表于《柳叶刀·肿瘤学》的PFS数据后，该研究OS数据在今年ASCO会上得到公布。据此，国外有专家认为将使用培美曲塞维持治疗多数适合晚期肺腺癌。但其实几个“要害”问题还未得到解决：①继续维持培美曲塞治疗未与进展后标准二线培美曲塞治疗相比较；②安慰剂组失败后在后续治疗中仅4%接受培美曲塞治疗；③未说明EGFR基因突变状态，而中国人EGFR基因突变率显著高于高加索人；④效价比。因此，PARAMOUNT研究还不足以改变晚期非鳞状细胞NSCLC的治疗模式。 ——杨衿记
10 HSM1PC患者 间歇、持续雄激素抑制仍有争议
对于激素敏感性转移性前列腺癌（HSM1PC），间歇、持续性雄激素抑制间仍有争议。会上公布的研究证实，对于存在微小转移HSM1PC，充分的持续抑制可能改善OS，因此，对这类患者我会尝试给予持续雄激素抑制。——Kirshner
该研究不能平息前列腺癌间歇与持续内分泌治疗间的争论。在国内亦然，只会引起人们对这个问题的更多关注。首先，国内与国外对何时开始间歇内分泌治疗的标准不同，2011版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南——前列腺癌诊断治疗指南》推荐前列腺特异抗原（PSA）≤0.2 ng/ml、持续3～6个月后才能停止内分泌治疗（而该研究中标准为PSA≤4 ng/ml）；当PSA＞4 ng/ml时，国内推荐开始再次内分泌治疗。可见，标准的巨大差异导致该研究结论可能并不适于国内。其次，这只是一篇会议摘要，无法提供更多有用信息，如疾病侵犯范围（微小、广泛）的标准、生活质量、效价比等。我们更希望对文章全文全面解读，以整体评价其应用价值。在国内实践中，我们发现对病情较轻转移性前列腺癌，内分泌治疗可在相当长时间内停止用药，睾酮水平恢复正常而PSA并不上升，病情也不进展；而对于转移严重者，内分泌治疗可能根本无法间歇，停药后PSA很快上升。这种现象与该研究结论明显相左，但国内并无数据来进行证明。因此，这项研究给我们国内同行提了个醒，我们真的非常迫切需要自己的大宗病例观察数据。 ——宋毅
■ 本期参与嘉宾
复旦大学附属肿瘤医院 成文武
湖北省肿瘤医院 于丁
广东省人民医院 杨衿记
浙江省肿瘤医院 范云
北京大学肿瘤医院 鲁智豪
中国医学科学院肿瘤医院 惠周光江苏省人民医院 殷咏梅
解放军307医院 王涛
北京大学第一医院 宋毅
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