来源：好大夫在线

肠梗阻病情的判断与手术时机的选择

全网发布：2011-06-23 19:54 发表者：王革非                                       

肠梗阻是急腹症的常见病因，居发病率的第三位。根据典型的临床表现和腹部X线平片检查，常可判断有否存在肠梗阻和推测梗阻的部位。然而急性肠梗阻起病急、病情变化快，选择合适的治疗方案常常是临床医师面临的难题，而延误诊断、延误手术时机是造成肠梗阻病人死亡的重要原因。手术治疗目的是为了解除梗阻并防止肠绞窄发生，因此手术时机应选择在肠绞窄发生之前进行。因此，对于肠梗阻病情严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择对肠梗阻病人的预后有重要的意义。

一、粘连性肠梗阻病情严重程度的判定

肠梗阻按发病原因可分为机械性肠梗阻和动力性肠梗阻。按肠壁有无血运障碍分为单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻。多数属机械性梗阻(86%)，且以粘连性肠梗阻发病率最高(30%-63%)，其次是肿瘤性肠梗阻(27.3%-31.4%)。

单纯性肠梗阻无肠管血运障碍，可首先选择保守治疗，通过有效的胃肠减压、纠正水电紊乱和酸碱失衡、应用抗生素防止感染等手段，相当一部分病人可得到缓解。绞窄性肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠壁充血、水肿，继而肠管缺血坏死，病人的病死率可达10%-30%，要及时行手术治疗，是手术的绝对适应证。应当认识到的是肠梗阻的病理生理过程是不断变化的，单纯性肠梗阻有可能转化为绞窄性肠梗阻，因此要动态观察病情变化，及时发现绞窄征象。临床上若病人出现下列情况者，应考虑绞窄可能：(1) 腹痛发作急骤且剧烈，阵发性转为持续性；呕吐出现早且剧烈；肠鸣音减弱，甚至消失。(2) 腹部压痛明显,有腹膜刺激征。腹胀不对称，腹部有隆起且触痛的包块。(3) 体温升高，脉率加快，血压下降，早期出现休克症状，抗休克治疗效果不明显。(4) 白细胞计数，血清淀粉酶、血磷、碱性磷酸酶、血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同工酶增高。(5) 呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物为血性，腹腔内短时间出现积液或腹腔穿刺为血性液。(6) X线提示有孤立、胀大突出的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤阴影。(7) 非手术治疗症状体征无明显改善或有进展。

但在临床工作中，有时候区别绞窄与非绞窄非常困难，为此，包括B超、CT等现代影像学在内的技术、肠缺血坏死特异指标以及微创外科技术，对肠梗阻的诊断意义和肠梗阻诊断、治疗中的应用等已受到临床医生的关注。

腹部超声检查对肠梗阻诊断的敏感性(95%)和特异性(82.1%)均高于X线平片，精确度达91.7%。肠袢充满液体的肠梗阻，X线难以明确诊断，而B超则容易观察，可弥补X线检查的不足。但肠袢广泛充气时，B超难以显示肠梗阻征象。故B超和X线相互补充可提高肠梗阻的检出率和诊断准确性。

CT在明确肠梗阻部位、病因及判断肠绞窄等方面有诸多优势，其病因诊断符合率可达90%～95%，尤适用于老年重症肠梗阻的诊断，特别是那些不宜或无法行钡灌肠或肠镜检查的结肠梗阻患者。

腹腔镜小肠梗阻手术具有手术创伤小、腹腔粘连轻、术后痛苦轻、肠道功能恢复快、下床活动早及住院时间短等优点。原则上凡无传统开腹手术禁忌证、无高度腹胀和非手术治疗无效的机械性肠梗阻，均可有选择性地利用腹腔镜处理，包括：轻度腹胀，允许有足够的可视空间；近端肠梗阻；部分肠梗阻；由简单的单一粘连带引起的梗阻；经胃肠减压已明显改善的梗阻等。

血清D-乳酸盐测定：D-乳酸盐是L(+)乳酸盐的立体异构式，正常组织中不生成，它是细菌酵解的产物。当肠缺血时，肠粘膜受到破坏，渗透性增加，肠腔内细菌滋生酵解产生D-乳酸盐。以D-乳酸盐20μg/ml作为肠缺血的诊断依据时，敏感性可达90%，特异性87%。

血、尿中肠脂肪酸结合蛋白(IFABP) ：IFABP是一个15kd蛋白，占肠粘膜蛋白的2%，主要位于小肠粘膜微绒毛尖端，是肠缺血损伤最早发生的部位。在肠缺血早期血清和尿中IFABP即见增高，而且尿液中的浓度更高，当切除坏死的肠段后即恢复正常。

超导量子干扰装置磁强仪(SQUID)：SQUID能测到小肠平滑肌电流所产生的磁场，肠缺血时小肠的基础电节律减少。无假阳性或假阴性,敏感性和特异性均为100%。

二、粘连性肠梗阻手术时机的选择

粘连性肠梗阻是否进行手术治疗及何时手术探查常常是外科医生面临的难题。众所周知，手术本身不能消除粘连，术后必然会形成新的粘连，再次复发梗阻的机率高。粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%，手术在入院24h以内和24h以后实施，手术死亡率和并发症发生率差异无显著性。因此，对于早期、单纯性肠梗阻，可首选保守治疗，在治疗的同时完善各种检查，纠正水电酸碱平衡紊乱。

对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12-24h，即单纯性粘连性小肠梗阻在有效保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，其保守治疗时间不应超过1周。对于反复发作的粘连性肠梗阻也主张手术治疗。这两种情况表明肠管有明显的狭窄，长期的保守治疗会恶化病人的全身情况，只有手术才能有效地解除梗阻。因此粘连性肠梗阻的手术治疗应该相对积极。

对于老年人和小儿肠梗阻，在治疗上应采取积极的态度。因其体征和主诉不典型，切不可盲目延长观察期限，错过手术良机。

综上所述，在肠梗阻的诊断和治疗中要重视病情的演变过程，分析腹痛的部位、程度和性质，明确梗阻发生时有无肠缺血或坏死，充分利用现代医学检查技术，及时掌握好手术时机，解除梗阻并防止肠绞窄发生。不能等到出现了明显的腹膜炎体征，以致失去最佳手术时机，造成无法挽回的肠绞窄。