老年甲状腺结节
半月前王阿姨单位组织体检，B超发现自己甲状腺右叶有个0.6×0.8m的结节，这个结果让她心神不宁、寝食难安，一天到晚老想这事：甲状腺为什么会长结节？甲状腺结节与肿瘤是一回事吗？将来会不会癌变？需不需要手术？往后还能不能吃海鲜？是否一定要吃无碘盐？
一、甲状腺结节及发病率
甲状腺位于喉结下方，外形似蝴蝶，分左右两个侧叶，中间以峡部相连，是人体最大的内分泌腺体，它所分泌的甲状腺激素，对调节身体生长发育、促进机体新陈代谢、维持全身各个脏器的功能具有重要作用。甲状腺结节是指甲状腺内由于甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。85%-95%的甲状腺结节是良性结节，恶性结节仅占5%-15%。良性结节主要包括甲状腺囊肿、增生性结节、炎症性结节或者结节性甲状腺肿等，排除并发囊内出血、感染和甲状腺囊性变。恶性结节一般指的是甲状腺癌。
随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病已经成为常见的老年疾病之一，据统计，我国50%以上的老年人存在甲状腺疾病，且老年女性患病率高于同龄男性。我国老年人甲状腺结节患病率60-69岁为32.23%，70岁及以上为36.01%，其中5%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌。甲状腺结节患病率随增龄升高，80岁及以上甲状腺癌发病率降低。
二、甲状腺结节发病原因及临床表现
甲状腺结节的病因尚不十分清楚，一般认为与以下多种因素有关：①接触放射线（尤其是儿童期头颈部接受过辐射）；②碘摄入不足或过量；③自身免疫功能紊乱（如桥本甲状腺炎等）；④家族遗传（如甲状腺髓样癌等）；⑤病毒或细菌感染引起的炎性病变（如亚急性甲状腺炎等）；⑥焦虑、抑郁或精神压力过大。以上这些因素均可能影响甲状腺结节的发生与发展。流行病学调查数据显示，碘缺乏是甲状腺结节发生的危险因素，女性的甲状腺结节发生率明显高于男性，且增龄、超重、家族史也是甲状腺结节发生的危险因素。
大多数甲状腺结节患者无临床症状，部分患者由于结节较大或呈侵袭性生长的结节，对周围的组织、器官产生压迫，导致声音嘶哑（压迫喉返神经）、呼吸困难（压迫气管）、吞咽困难（压迫食管）等。良性结节一般无症状，少数可有疼痛症状（如炎性结节）或是压迫症状（如大结节），但对身体基本无大害；恶性结节（即甲状腺癌）危害较大，尤其是甲状腺髓样癌及未分化癌，恶性程度高，预后差。绝大多数甲状腺结节属于无功能结节，少数结节可以自主分泌甲状腺激素引起甲亢，患者可有怕热、多汗、心慌、手抖、多食、消瘦、腹泻、容易激动、兴奋失眠等伴随症状。还有些结节可能合并甲减（如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等），表现为畏寒怕冷、心跳减慢、腹胀、便秘、水肿、体重增加、嗜睡、精神不振、记忆力减退、月经失调等。
三、发现结节后需要做哪些检查？
甲状腺结节患者除了需要常规检查甲状腺B超、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）及甲状腺自身抗体（甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体和促甲状腺激素受体抗体）外，有时还要做甲状腺核素显像。
对疑似恶性甲状腺结节的患者，还要化验甲状腺肿瘤标志物，如降钙素、癌胚抗原、甲状腺球蛋白等，必要时还要做甲状腺结节细针穿刺活检（FNAB），以提高恶性甲状腺结节的检出率和准确度。
所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。超声具有经济、简单、安全、无创、无辐射等优点，是临床诊断甲状腺结节的首选方式，可明确结节的部位、数目、大小、囊实性，以及结节边缘是否清楚、结节内有无血管斑和微钙化等，还能辅助诊断甲状腺恶性肿瘤。甲状腺影像学报告及数据系统分级标准用于评估甲状腺结节。
超声医师根据C-TIRADS（即中国版甲状腺影像报告和数据系统分级）的分级标准对甲状腺结节恶性风险进行分层，级别越高，说明结节恶性的可能性越大。具体的分级情况如下：C-TIRADS分类。简单来说：C-TIRADS1-2类绝对安全，C-TIRADS3类基本安全，C-TIRADS4类的结节恶性风险相对较高。C-TIRADS5类高度可疑恶性。
需要说明的是，超声检查只能推测结节恶性风险大小（即概率），不能完全确诊结节的良恶性，只有穿刺细胞学检查或者切除病理学检查才可以最终确诊。对于C-TIRADS积分及评级较高的结节，建议及早进行超声引导下甲状腺细针穿刺病理学活检（FNA），必要时还可联合分子基因诊断，指导治疗方案的制订。
甲状腺结节穿刺活检是在B超引导下，通过细针穿刺到甲状腺结节内，抽取部分组织进行涂片，做病理细胞学的检查，以明确结节良恶性。
四、老年甲状腺结节的处理
甲状腺结节的治疗需要先确定结节的性质和功能，对于没有症状的良性结节，一般不需要特殊处理，仅需每隔6-12个月进行定期随访，定期复诊观察，防止出现癌变。每次随访需进行病史采集和体格检查，复查颈部超声，初次评估中发现甲状腺功能异常者、接受甲状腺结节治疗者还需随访甲状腺功能。对于有症状的结节，则需要进行治疗。如随访中发现结节明显生长,要特别注意是否伴有结节恶变的症状、体征和超声征象，此时有FNAB的适应证。
对于合并下列情况的甲状腺结节需要考虑手术治疗：①穿刺活检证实是恶性结节。②增长迅速、高度是恶性结节。③体积较大（直径>4cm）、出现压迫症状的结节。④毒性甲状腺结节（可采取手术或放射性131碘治疗）。⑤反复出血的囊性结节。
甲状腺结节是否需要忌碘要视不同情况而定。合并“甲亢”的甲状腺结节患者需要低碘饮食；桥本甲状腺炎伴发结节者，虽然不必严格限碘，也要避免高碘饮食；甲功正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯甲状腺结节者不需要忌碘，完全可以正常饮食。
五、老年甲状腺结节的随访
良性甲状腺结节一般不会转为恶性。如果是恶性的，往往从一开始就是恶性的；如果不是，将来也不会转为恶性。
至于有些患者甲状腺结节超声检查最初报告是良性，以后随访变为恶性，其可能原因是，结节本身就是恶性的，但在最初检查时，结节的恶性征象不典型，随着时间的推移，结节大小、形态、回声、血供等发生变化，甚至出现微钙化，超声下结节的恶性征象逐渐变得典型。
老年良性甲状腺结节患者可以长期随访观察，一般随访周期为1-2年。随访过程中，结节体积显著增大、出现新的超声恶性特征，可考虑行洗针穿刺活检（FNAB）。
总之，老年甲状腺结节发生率与年轻人相比会显著增加,但90%的结节都为良性结节。另外多发性甲状腺结节发生率随年龄增加而增加，但究竟是什么原因引起的还不十分清楚。甲状腺结节很多都没有症状，多在体检时发现，一旦发现有结节，需要区分是良性还是恶性的，但也不必过分的担心，因为甲状腺结节即使是恶性的，其恶性程度在器官肿瘤里也是最低的，甚至大多数微小的甲状腺恶性肿瘤，不具有侵犯人体能力。
作者：上海九院老年病科 曹国良
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