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黎晓新 北京大学人民医院眼科主任
许 迅 上海市第一人民医院眼科主任
魏文斌 北京同仁医院眼科主任
文 峰 中山大学中山眼科中心教授
胡爱莲 全国防盲技术指导组办公室主任
你我携手 共防糖尿病致盲
全国防盲技术指导组组长、中华医学会眼科学分会主任委员 王宁利
随着社会经济的发展、人们生活方式的改变，糖尿病已成为危害我国人民健康的一个重大公共卫生问题。在糖尿病引起的各类并发症中，糖尿病眼病是最严重的并发症之一。糖尿病眼病的患病率大幅上升，是我国工作人群中首位致盲原因。
近年来，我国政府、医疗卫生部门、非政府组织以及媒体对糖尿病防治工作给予了极大的关注。糖尿病患者如果能及时发现眼部问题，并且获得规范治疗，多数可以摆脱失明的危险。然而，由于糖尿病眼病起病比较隐蔽，患者难以自察，往往到晚期视力有明显损害时才被发现。那么，如何做到早发现、早控制，提高患者对糖尿病眼病的知晓率呢？首先，筛查是防治糖尿病眼病的关键环节，各体检中心应将眼底检查作为体检常规项目。其次，糖尿病患者应增强眼底检查的意识，一旦确诊为糖尿病，就应到眼科门诊检查眼底，以便及早发现病变、尽早治疗。另外，发现糖尿病眼病要定期检查眼底，并且要规范眼病的治疗，有效控制疾病的进展。最关键的措施是控制疾病的源头——养成良好的生活习惯、减轻体重，预防糖尿病的发生。通过上述措施，做到早发现、早控制，从而大幅降低糖尿病眼病的致盲率。
糖尿病作为一种内分泌疾病，听起来似乎与眼睛没有多大的关系。其实，不论是眼睑、角膜、结膜、晶状体、视网膜、视神经等均可被糖尿病累及。糖尿病最常见的慢性并发症是眼部病变。其中，糖尿病性视网膜病变已成为世界卫生组织公布的三大致盲眼病之一。
据统计，2013年全球约有糖尿病患者3.82亿，而我国糖尿病患者超过1亿。相对于其他两种致盲性眼病——年龄相关性黄斑变性和青光眼，糖尿病性视网膜病变所累及的人群主要是青壮年工作人群，其所造成的社会负担是不言而喻的。
尽管糖尿病是多系统疾病，但糖尿病性视网膜病变（Diabetic Retinopathy, DR，中文简称糖网）仍旧是最重要的并发症之一。大约1/3的糖尿病患者患有不同类型的糖网，其已成为工作年龄人群致盲的首要原因。随着糖尿病患者病程的延长, 糖网的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。研究表明，1型糖尿病患者，糖尿病病程20年者几乎100%会发生糖网；2型糖尿病患者血糖控制再理想，发病15年后也会有53%~84%的人发生糖网。我国的糖网流行病学资料表明，在不同地区的糖尿病患者中，糖网发病率均在16.9%~43.1%，显著高于西方发达国家，农村高于城市。城市人群由于对糖网的认识相对普及，医疗资源相对丰富，糖网在糖尿病患者中的发生率与国外当前多数研究接近，约为24.7%，以此推断我国糖网患者至少有2000万名。面对高发病率和众多患者，大量循证医学证据已表明，定期筛查、早期发现、正确治疗是唯一有效降低糖尿病患者致盲的方法。糖网晚期即使有条件进行视网膜手术，也很难达到有效视力，而且费用昂贵。因此，在社区和基层医院广泛开展筛查，并定期随诊患者进行评估，是降低糖尿病患者视觉残疾的关键环节。
糖网 发病发展静悄悄
一位患糖尿病10余年的阿姨近两周突然感觉视物模糊，于是来眼科就诊，医生检查后发现她有严重的眼底病变——增生性糖尿病视网膜病变。这位阿姨很疑惑，自己原来的视力一直很好，怎么会突然就看不清了？其实，糖尿病性视网膜病变（糖网）引起的视力损害的可怕之处就在于其发病往往是缓慢、悄无声息且不为人所知的。
视网膜损伤不可逆
要了解糖网，首先要了解什么是视网膜。如果将眼球比作一架照相机，那么视网膜就相当于照相机的胶片，是感知视觉并将其转化传入大脑的重要部分，没有健康的视网膜就无法获得清晰的图像。视网膜由感光细胞、神经组织等构成，构造极为复杂，目前尚不能像角膜、晶状体那样，通过移植或人工干预进行替换。因此视网膜一旦受到损伤，结果往往是不可逆的。糖尿病导致的高血糖首先可引起视网膜内微血管的损伤，导致视网膜组织的供血不足，缺血、缺氧状态造成视网膜损伤，进而引起新生血管增生，最终导致出血、纤维组织增生，发生牵引性视网膜脱离。此外，糖尿病还会引起视网膜组织的神经损伤，最终导致患者视力彻底丧失。
糖网病变分三期
糖网可分为早、中、晚三期。对于绝大多数早期患者而言，努力控制血糖，往往可以使疾病“安静”下来，不继续发展。对于进入中期的患者，除积极控制血糖外，激光治疗可以有效阻止疾病的发展。如果患者的视网膜病变已经进入了晚期，往往需要进行手术治疗来阻止视力的进一步丧失。而此时患者的视力损伤通常是难以逆转的，因此早期的诊断与治疗非常重要。
糖尿病会引起视网膜的微血管发生增生病变，进而发生严重危害视力的视网膜前出血、视网膜脱离、玻璃体积血等临床病症。这些严重的病症即使采取各种先进手术或费用昂贵的抗新生血管药物治疗，也难以恢复到较好的视力。那么如何才能减缓糖网的发生、发展呢？患者应该采取以下这些措施：控制血糖是关键，除此之外还应控制血脂、血压；要避免剧烈运动和情绪过于激动等；在饮食方面要注意选择低脂、低盐和高蛋白饮食；怀孕妇女应进行早期预防性治疗。
糖尿病确诊后马上查眼睛
糖尿病患者应坚持眼科年检。一旦被确诊为糖尿病后，患者要立即到眼科进行眼部检查，根据是否发生糖网及其严重程度，制订随诊规划。如果患者尚未发现视网膜有病变，应该每年检查一次眼底；如果发现有异常，则应按医生要求定期进行眼科检查，如每半年或3个月查一次。通过早期及时治疗，大多数糖尿病引发的视力损害和失明是可以避免的。45岁以上人群或高危人群应定期体检。一旦确诊为糖尿病，除积极控制血糖外，还应及时进行眼部检查，以便发现早期病变，有利于眼科医生协助干预治疗。
查眼 可以找社区医生
赵大妈患糖尿病10多年了，近段时间她感觉眼睛看不清东西。到社区医院一查，医生说她有糖尿病视网膜病变（糖网），而且她的白内障也加重了。赵大妈心存疑惑，社区医院的大夫看得准吗？
其实，社区医院才是糖网防治的主战场，社区医生才是主力军。由于糖网起病比较隐蔽，患者往往难以自察。而经常到大型综合医院去检查，时间成本和经济成本都很高。对于糖网这个疾病本身而言，其分级诊断方法已很明确，社区医生通常只要经过3个星期左右的专业培训，就能发现患者早期的病变端倪。
因此，像赵大妈这样的患者不必有疑虑。而且，社区医生会将社区内糖尿病患者的档案归类，找出已经出现及可能出现病变的高危人群，还会举行定期讲座，指导患者如何控制饮食、增加运动量。社区医院会定期或不定期邀请大医院的眼科医生、内科医生对患者进行宣教；如果患者已经出现眼底病变，则会依据其病变程度制定出相应的治疗方案，以获得满意的防治效果。
另外，中华医学会眼科学分会眼底病学组正在制定中国糖尿病视网膜病变的筛查和诊疗指南。指南包括分期标准、筛查指南、转诊指南、眼底评估、糖尿病视网膜病变的干预指南、糖尿病黄斑水肿的干预指南、糖尿病白内障和糖尿病继发青光眼的处置指南。位于基层的社区医院将承担视力为0.7以上患者的筛查。
赵大妈已经出现了眼部并发症，应遵照医生的建议，及时做必要的检查，如眼底荧光血管造影等，若需要激光治疗，一定要听从医生的指导。根据检查的结果，非增殖型的糖网可做局部激光治疗，已经是增殖型糖网的，则需做全视网膜激光光凝治疗，防止眼底出血和新生血管性青光眼等严重并发症的发生。若眼底出血不能吸收，就要听从医生的安排，及时做玻璃体切割手术。
糖尿病眼病问与答
问：哪些糖尿病患者容易患糖尿病眼病？
答：血糖控制不好
胰岛素依赖型
糖尿病患病时间长
患有糖尿病的妊娠期妇女
合并高眼压和高血脂的糖尿病患者
吸烟、酗酒、服用口服避孕药物的糖尿病患者
问：糖尿病患者有哪些眼部症状需要看眼科医生？
答：糖尿病患者在日常生活中应该留意以下症状，一旦发现，应尽快去医院眼科检查：
视力减退、视物不清
近视程度加重、老视暂时性缓解
看东西出现重影
眼前有点状、片状发黑的物体飘浮
视物有闪光感
上睑下垂、眼球运动障碍
眼胀、眼疼，以及视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小
问：为什么糖尿病患者容易患白内障？
答：正常人眼睛的晶状体是透明的，各种原因引起的晶状体混浊即可形成白内障。糖尿病患者由于血糖增高，水和电解质代谢紊乱，眼内房水的成分和渗透压也会产生变化，晶状体正常的新陈代谢因此会受到影响，晶状体更容易产生变性和混浊。
问：糖尿病性白内障和老年性白内障有什么区别？
答：在65岁以下的糖尿病患者中，白内障的患病率为非糖尿病人群的3~4倍；在65岁以上糖尿病患者中，白内障的患病率超过非糖尿病人群的两倍。
同老年性白内障一样，糖尿病性白内障也表现为无痛性、渐进性视力下降。但老年性白内障是一个长期缓慢的发展过程，糖尿病引起的白内障一般进展迅速，手术并发症的发生率也较高。
问：糖尿病性青光眼患者需要注意什么？
答：青光眼对视神经的损伤是不可逆的，早期发现、早期治疗是预防致盲的主要手段。因此，患者平时要注意自我观察有无青光眼的症状，如视疲劳、眼胀、虹视等。生活要有规律，并保持心情愉快。日常生活中应做到六忌：忌暴饮暴食、忌酒、忌烟、忌饮浓茶、忌长时间低头伏案工作、忌在黑暗处久留，从而防止瞳孔扩大，引起眼压升高。 40岁以上的病人做散瞳检查或者使用阿托品类药物时，要特别留意青光眼存在的可能。心肺疾病患者应留意常用的氨茶碱、消心痛、安定等药物。青光眼患者使用这些药物一定要遵医嘱。
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