从医案看十四味建中汤

第一次听到十四味建中汤，是在这次江阴跟黄师抄方的时候，昨日到格非那里抄方，也用了两次。虽然，知道其方剂组成，但是，对其应用，还不得要领，故查询、整理、分析之。

《汤头歌诀》有云：小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥，增入黄芪名亦尔，表虚身痛效无过，又有建中十四味，阴斑劳损起沉疴，十全大补加附子，麦夏苁蓉仔细哦。本方乃是局方里治疗劳损的方剂，有补益气血、调和营卫的作用。由人参、白术、茯苓、炙草、熟地、白芍、当归、川芎、炙黄芪、肉桂、附子、半夏、麦冬、苁蓉十四味组成，各等分研成细末，每次用三钱，加生姜三片，大枣一枚，水煎温服。能治阴证以斑（简称阴斑）。它的原因是由于平素肾虚，阴寒太盛，逼迫虚火上炎，熏灼肺脏而成。或者是胃气虚极，虚火浮散在外而成。症状是在手足胸背等部位出现稀疏的淡红色斑点，高出皮肤，象蚊子叮咬引起的小红点一样。这种病比较严重，必须用温补的方法治疗，若误用寒凉，就很容易造成不良后果。

本方朱进忠先生的应用颇多，有学生整理其医案。但是，其中加减细微之处，其文阐述不多。

• 阴斑：郭××，男，17岁。鼻衄时发时止，疲乏无力3年多。医诊再生障碍性贫血。先以西药治疗2年无效，后又配合中药清热凉血、滋阴补肾、补气养血等剂近一年多亦无明显效果。审其除鼻衄、紫斑、疲乏无力外，并见面色萎黄，消瘦乏神，纳呆食减，舌质淡白，舌苔白润，脉沉细弦。综合脉证，思之：面色萎黄者，脾病也，血虚也；舌淡苔白润者，气血俱虚，脾胃虚寒也；沉细弦脉者，气血俱虚，脾虚木乘也。综而论之，乃气血俱虚，脾胃虚寒，木邪犯土，脾虚不得生血统血也。治拟益气养血，健脾温中。处方：黄芪7克，肉桂3克，生地6克，川芎3克，当归6克，白芍6克，人参6克，白术6克，茯苓6克，炙草6克，麦冬6克，半夏6克，附子O．1克，肉苁蓉4克，生姜l片，大枣3个。
        服药6剂，食欲增加，精神好转。继服20剂后，鼻衄、紫斑均消失，血色素亦由6克增至9克。再服120剂，诸证消失，血色素恢复至15克，愈。
        某医云：诸医均以清热凉血、滋阴补肾、补气养血治之，而先生独以十四味建中汤治之，其故何也?答曰：紫斑、出血者以热毒入于营血者为多，故临床医家多以清热凉血治之。这些年来，随着中西医结合的开展，逐步发现再生障碍性贫血肾阴亏损、气血俱虚者不少，故多以滋阴补肾、补气养血之法治之。然而血热妄行、肾阴亏损、气血俱虚者虽多，而并不是所有的再生障碍性贫血都属于此种类型，因此还需要我们认真的分辨疾病的性质。本病不但气血俱虚，而且脾胃虚寒，此时若但予补气养血必然壅脾害胃而血不生，脾不统。因此在治疗时必须在健脾温中的基础上予以补气养血。
• 胃痛：胃脘冷痛，反复发作，饥饿或劳累或思考问题过久疼痛往往发作，疲乏无力，心悸，气短，怯冷，夜间五心烦热，手足时冷，口干，面色萎黄，脉沉细弦等脾胃虚寒，气血俱虚者，益气养血，健脾温中，十四味建中汤：黄芪15克，党参9克，白术9克，茯苓9克，甘草9克，当归9克，白芍9克，川芎9克，生地9克，附子9克，半夏9克，麦冬9克，肉苁蓉15克，生姜3片，大枣3个。
• 产后身痛：郅××，女，35岁。3年前产后出现身痛畏风。医予祛风解表药治之，汗出后身痛即减，汗止后身痛又作。前后服药800余剂，身痛畏风反而日渐加剧。审视其证，除上证外，见其酷暑之季犹闭门窗，并以蚊帐、布团盖于上，掀其蚊帐、布团、棉被视之，汗臭扑鼻，问其食欲，云：一日约吃两碗面条，且口淡乏味，问其盖棉被、穿棉衣热否?答云：怕风至甚，然夜间时感烦热。舌质淡，舌苔白，脉弦细。证脉相参，云：气血阴阳不足耳，宜十四味建中汤。处方：黄芪15克，肉桂10克，当归10克，川芎10克，熟地10克，白芍10克，党参10克，白术10克，茯苓10克，甘草10克，半夏10克，大云15克，附子10克，生姜3片，大枣5个。药进10剂，诸证俱减，继进40剂愈。
• 奔豚：朱××，女，成。子宫功能性出血、梅尼埃病、风湿性心脏病、二尖办狭窄与闭锁不全，完全性左束枝传导阻滞20多年，慢性胃炎30多年，缺铁性贫血5年，脾大待诊8年。长期以来，经常头晕头痛，失眠健忘，胃脘疼痛，身痛腰痛，心悸气短，疲乏无力，浮肿尿少，纳呆食减，行动困难，稍受精神刺激或劳累吋，即感到腹部悸动，逆气上冲，冲至胸即心悸汗出，面色苍白，肢厥脉微，血压下降而突然晕厥，近半年来尤为严重，每次发作都需抢救才能脱险。曾在北京、太原等医院长期住院治疗无效。邀治于余。察其面色皓白无华，消瘦神疲，翻身动作均感困难，手心热而肢冷，舌质淡苔薄白，脉沉细弦时见结象。综合脉证，诊为阴阳气血俱虚，中气虚衰，肾水上泛之奔豚证，为拟十四味建中汤温脾肾降冲逆，益气养血，双补脾肾：黄芪15克，当归9克，川芎9克，生地9克，炙甘草9克，半夏10克，麦冬10克，附子10克，肉桂10 克，淡大云15克，生姜3片，大枣5枚。连进7剂诸证稍减， 又进30剂，逆气上冲消失，胃脘疼痛好转，并能下床活动。    嗣后，以上方配合定坤丹治疗一年，除月经仍未正常外，其余诸症全部消失。
• 崩漏：一徐姓患者，女，54岁。崩血大下已一月矣，虽采用输血，予止血药均不愈。询之，血色素已下降至3克。察其面色萎黄乏神，舌质淡，脉虚大弦紧数。再询其素有何疾?日：冬季则怯寒畏冷，四肢不温，夏季则手足俱热难于忍耐。因云：冬季怯寒者，阳虚也；夏季畏热者，阴虚也。前用诸方之所以不效，或凉而伤气，或温而伤血，故不愈也。因拟十四味建中汤加鹿角胶以大补气血阴阳，后果愈。

综上医案，证属气血双亏，元阳不足者，可考虑本方。