按照“脂质浸润学说”，动脉粥样硬化形成的关键一环是低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C这种所谓【坏胆固醇】在动脉血管壁内的沉积。
而医学研究则是发现，【坏胆固醇】还可以被进一步细分为具有不同特性的亚型，其中有一种被视作为【最坏的胆固醇】！
有人说，只要这种【最坏的胆固醇】水平不高，那么，哪怕【坏胆固醇】的水平升高了，也没有关系！事实真是如此吗？这篇文章，我们就来说一说这种【最坏的胆固醇】！
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仔细看过血脂化验单的朋友们应该了解，与“胆固醇”有关的，我们至少需要看三个指标：【总胆固醇 TC】、【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】以及【高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C】。
低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的主要作用是将肝脏合成的胆固醇输送到肝外组织中去。动脉粥样硬化斑块里的胆固醇主要就是通过低密度脂蛋白胆固醇输送进去的，因此，它被形象地称为引起动脉粥样硬化的【坏胆固醇】。
而与低密度脂蛋白胆固醇的作用相反，高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C则是主要负责将胆固醇从肝外组织中移除，并带回到肝脏中进行代谢。动脉斑块内脂质成分的减少、甚至斑块缩小/逆转，往往就有高密度脂蛋白胆固醇的一份功劳。因此，它被称为【好胆固醇】。
其实，不论是低密度脂蛋白胆固醇还是高密度脂蛋白胆固醇，都可以从它们当中进一步分出不同的亚型。
比方说，2023版《中国血脂管理指南》就专门提到：根据颗粒大小和密度的不同，低密度脂蛋白 LDL可以被进一步分为【大而轻低密度脂蛋白】、【中间型低密度脂蛋白】以及【小而密低密度脂蛋白】。而其中，【小而密低密度脂蛋白 sdLDL】相较于前两者具有更强的致动脉粥样硬化作用。
事实上，这种现象并不难理解！“小”意味着这种低密度脂蛋白胆固醇更容易向血管壁内进行“渗透”；“密度大”则提示它更容易留存在血管壁内而不容易被“移除”。
简单来说就是，在低密度脂蛋白胆固醇这种【坏胆固醇】当中，还专门有一类【小而密低密度脂蛋白胆固醇】属于【最坏的胆固醇】。
医学指南所引用的数据表明，正常人群体内【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】水平多在0.2-1.4mmol/L之间。
不过，目前，【小而密低密度脂蛋白胆固醇】还不算是一项常规的血脂指标，并不是所有的医疗机构都可以提供这项检测服务。
在【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】这项指标出现以后，就不断有人提出：【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】的升高不要紧，只要【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】不高，就没问题！那么，这样的说法到底对不对呢？
确实，我们必须承认，【小而密低密度脂蛋白胆固醇】具有更强的促动脉粥样硬化作用。不过，这并不代表【大而轻】与【中间型】低密度脂蛋白胆固醇就完全没有促动脉粥样硬化的作用。只不过，它们的致病效果相对偏弱一点。
而如今的医学理念所强调的，是要更为全面和严格地控制动脉粥样硬化风险！简单来说，就是“不论老虎还是苍蝇，都得拍”！
为此，2023版《中国血脂管理指南》特别强调：低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C才是防治动脉粥样硬化性心血管疾病的首要干预靶点！
这其实就很好地回答了前面的问题，虽说【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】促进动脉粥样硬化的作用最强，但目前，【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】仍然是比它更为重要的血脂指标！
要知道，现阶段关于动脉粥样硬化性心血管疾病，不论是“一级预防”还是“二级预防”的主要临床证据都是基于【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】这个概念建立起来的。而【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】要想取而代之，还必须积累非常非常多的临床数据才有可能。
所以，到底用不用吃降脂药，现阶段，主要还得看【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】的高低，而并非【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】！
既然，吃不吃降脂药，主要不看这项指标，那它到底对我们有何意义呢？
首先，【小而密低密度脂蛋白胆固醇】的出现，很好地给我们解释了，为何有一些人的低密度脂蛋白胆固醇水平不高，但却依然患上了严重的动脉粥样硬化性心血管疾病。
很有可能，就是因为在他们体内，【小而密低密度脂蛋白胆固醇】其实超标了。
从这里，我们可以看出，这项指标能够帮助我们从同一风险分层的患者当中筛选出心血管风险相对更高的人。
其次，在治疗上，它也给了我们一个更好的角度去看药物的效果。
比方说，同一位患者不论是服用20mg/天的阿托伐他汀还是10mg/天的瑞舒伐他汀，都是把【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】给降到2.0mmol/L左右。看上去，这两种药物对这位患者的疗效似乎差不多。
但假如10mg/天的瑞舒伐他汀能够让【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】的水平下降得更多，则代表瑞舒伐他汀可能更适合这位患者。
从目前的研究来看，“他汀类”、“贝特类”、依折麦布以及“烟酸类”降脂药都具有降低【小而密低密度脂蛋白胆固醇】的效果。尤其是他汀类药物，可以增加低密度脂蛋白颗粒的大小，从而降低【小而密低密度脂蛋白胆固醇】的浓度。
而不少人都很关注的“降脂针”与【小而密低密度脂蛋白胆固醇】之间的关系，可能还需要更多的医学研究去确认。
总而言之，【小而密低密度脂蛋白胆固醇 sdLDL-C】确实是一种“更坏”的胆固醇。但是，这项指标目前仍然无法取代【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】。我们是否需要服药，胆固醇有没有达标，主要看的仍然是【低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C】！
【参考文献】
1，中国血脂管理指南（2023年） 《中国循环杂志》 2023年3月 第38卷 第3期
2，小而密低密度脂蛋白胆固醇的研究现状 《医学信息》 2022年1月 第35卷 第2期
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