名老中医治疗肝硬化腹水拾零

肝硬化腹水属中医“鼓胀” 、 “水蛊” 、 “蛊胀” 、 “ 蜘蛛蛊”等范畴, 为中医四大难证之一。
肝硬化腹水是肝脏疾病晚期的严重症候,是肝硬化失代偿期的主要表现, 失代偿期患者 75%以上有腹水, 现代医学认为主要是水钠潴留、 腹内因素( 主要是门脉高压 、 低蛋白血症等) 、 内分泌因素、 感染因素等所致。 目前西医对于
肝硬化腹水的治疗 , 仍以对症支持为主, 如快速利尿、 静滴白蛋白、 穿刺放腹水及腹水浓缩回输等。 但这些方法疗效有限, 且复发率高, 并发症多。 而祖国医学从整体出发, 三因治
宜, 而非单纯利尿治疗, 取得了明显疗效。现就近 5 年来国内中医名家治疗肝硬化腹水的临证经验综述如下:
1、 辨证论治
吴寿善教授认为腹水形成要从病原和机体的状况
两方面来认识 , 湿浊阻滞、 肝郁血滞是该病的病原。而从体质看, 肝硬化腹水的形成为病程迁延 日久, 与正气不足有密切关系, 而正虚之中尤以脾胃虚弱为关键。
冯文忠老中医认为 , 肝硬化腹水一病, 尤应重视实脾。实脾并非仅用健脾益气之剂, 还应注意脾虚之轻重 、 类型。 肝体受损, 必及肾脏。因此, 对本病的辨证立法 , 须加强温肾利水 , 方可达到“ 以清净府”之目的。同时, 气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展并产生腹水的关键, 因此, 疏通气机尤其重要 , 但行气必须从上中下 焦同时着手, 冯老在处方用药时, 常用葶苈子、 桔梗 , 其 目的就在于泻肺气以通水道 。
金实教授主要从以下三个方面进行辨治 : ( 1)清热利湿、 疏肝健脾以调枢机。(2)因血瘀亦是腹水形成和加重的重要原因, 因此, 活血为要, 化瘀通络需持恒。( 3)阴虚腹水治当养阴渗利, 如薏苡仁、 冬瓜皮子 、 猪苓 、 茯苓 、 玉米须等利水而不伤阴的中药。
刘学勤教授认为肝硬化腹水应分段施治 , 以通为补。 一般可分 个阶段进行 , 即祛水阶段、 疏肝阶段、 扶正阶段。 三个阶段应有机结合, 每个阶段又应辨证求本而分为湿热蕴结、 脾虚湿困、 肾气虚衰、 气滞血瘀 4 种证型进行治疗。
罗本清主任医师治疗肝硬化腹水主张及早治疗 “积痞块 ”(调治肝硬化)。
米逸颖主任医师尤其重视仲景之谓“瘀血不去, 其水乃成”。确立化瘀利水, 软坚消瘕, 扶正培本三 大法则。
杨从鑫教授认为治疗本病的要诀在于明辨气血, 强调辨证与辨病、 辨证与辨体质结合。治肿者必先治水, 治水者必先治气。一般的治疗无效时,杨老常用攻逐利水的方法。同时重视“痰瘀” 因素 , 在辨证用药中适当添加祛痰活血药物常能增效, 如选用橘红、 红花 、 赤芍等以活血化痰。
2、验方治疗
吴师通常标本兼治 , 常于清利湿浊之中加用活血化瘀之品, 并重用益气健脾, 基本方含茵陈、 茯苓 、 黄芪、 白术等。同时使用“ 消胀散” (广木香 6g, 槟榔 6g, 红花 6g, 甘遂
6g, 防己6g, 黄芪 6g, 诸药研末以水或醋调合)敷脐, 以内外同治 。
冯老多在辨证立法的基础上重用黄芪、 白术、 山药 、薏苡仁等品。其对 白术的用法颇有讲究 ,一般轻证即用30g, 重证则在 60g左右。湿盛较甚者, 白术宜炙用; 阴虚较甚者, 白术宜生用; 脾虚较甚者, 白术宜炒用。冯老还指出,欲使三焦疏利, 必要时加用麻黄、 细辛、 杏仁、 葶苈子、 桔梗等宣肺以开鬼门。 冯老还指出, 肝肾阴亏较甚还应斟加滋养肝肾之品, 常选用生地、 麦冬、 枸杞子、 白芍之类。
金老治疗湿热型, 常用自拟龙柴方(龙葵、 柴胡、 黄芩、 郁金 、 蛇舌草、 甘草等)合茵陈四苓散加减。还常用逐水剂中之缓药商陆,认为用商陆 8 ~lOg量时致腹泻作用不显, 常致大便微溏 , 若用 10 —15g 量可达逐水消肿之功; 金老认为, 活血常选用丹参、 赤芍、 泽兰、 制大黄之类; 喜用七、 鳖甲、 鸡内金等研粉内服 , 取活血化瘀 、 软坚消结之效。
金老对阴虚型腹水多用肝病宗师邹 良材创制兰豆枫楮汤(泽兰 、 黑豆、 路路通、 楮实子)治疗 , 常合用沙参、 百合、 枇杷叶等润养开肺, 取“提壶揭盖” 以通利小便, 用小量桂枝2 ~
5g)加入养阴利水队中, 有以阳行阴、 通利小便之功。
刘学勤教授认为, 祛水阶段主要病机特点是邪实较盛, 治疗首选祛水丸。药物组成: 醋三棱 18g、 蓬莪术 18g、 木香 12g、 煨甘遂 12g、 制大戟 18g、 生大黄 24g、 川牛膝 18g、 红花 18g、 生麻黄 l Og、 葶苈子 12g、 郁金 18g。上药共研细末,水泛为丸, 桐子大 , 每次 6 ~12g, 黎明空腹口服。认为不管腹水轻重, 均应先辨证分型, 待条件成熟后 , 再用祛水丸逐水 , 必要时可连续泻下。
李军祥教授治疗肝硬化腹水应当肝体肝用同调, 所以应遵循补益肝阴血、 柔肝的原则; 对肝用的治疗主要是泻肝用之 ,认为本病属重症 ,非重药不可,生黄芪可用至130g, 白术 60g 以上。李教授认为肝肾同源, 补肾阳气可以
运化水液 以助肝用 , 补 肾阴可 以滋肝阴之体 , 药物多选女贞子 、 杜仲 、 续 断等 。
尹常健教授认为应慎用肝毒药物, 提倡处方简约,对存在确切或可疑肝脏毒性的中药 , 如泽泻 、 川楝子 、 何首乌 、 半夏、 天花粉、 桑寄生等, 均应避免长期或过量使用。提
倡选用“ 一专多能”的中药, 如选择既能利水又能活血的水红花子 、 泽兰 、 王不留行; 兼具健脾利水的生黄芪、 生白术 、生山药、 茯苓 ; 既能宣肺又能利水的芦根 、 白茅根; 既能补肾又能利水的楮实子等等。 古人有“肝病忌桂”之说, 阴阳俱虚者 , 以阴虚为主时, 可在补阴的方药中稍佐肉桂, 一般 3~6g, 阴中求阳。
徐景藩教授将肝硬化腹水治疗分为4 法 : ( 1)治肝法 : 黄芪为补肝气之要药, 可与黄芪皮合用以增加利水之功;肝阳不足者, 可用附子、 干姜、 防己等通阳利水; (2)治脾法: 徐老常用归芍六君汤、 当归芍药散为主方, 加用泽兰、 益母草等活血利水 ; (3)治肾法: 脾肾阳虚者, 可选茵陈术附汤为主, 加入鸡内金、 马鞭草等化瘀泄浊利水; (4)利水法: 常用方如五皮饮。
王垂杰教授创造性地提出了中药治疗肝硬化腹水
的四联疗法: ( 1)中成药静脉点滴: 采取黄芪注射液、 丹参注射液。(2)中药穴位贴敷: 采用虻虫、 水蛭各 5g, 三棱、 莪术、延胡索、 姜黄、 益母草、 泽兰、 马鞭草、 大腹皮、 路路通各 1 5g,研成细末, 水和均匀后涂于纱布上贴于章门、 期 门、 日月 3穴, 再用神灯照射 30min。(3)中药药浴薰洗: 郁金、 金钱草、
茵陈、 垂盆草、 虎杖各 l O 0g, 竹叶 、 玉米须各 150g, 赤小豆100g。煎汤取汁 2000mL 放入浴缸内加入热水后病人进行洗浴、 熏蒸。 达到利湿退黄、 利尿作用。 (4)中药汤剂El服: 因注重疏肝理气 、 活血化瘀 、 利水 除湿 。
曹月英教授治疗肝硬化腹水首重活血化瘀 , 多选用丹参、 赤芍、 郁金等; 注重行气益气, 选用具有利水行气作用的药物如冬瓜皮、 大腹皮、 香橼皮; 尤喜用大剂量白术, 认为白术有益气健脾 、 通利水道、 活血化瘀的功用, 临证时每用至 30g, 可收到健脾利水之功而无劫阴之弊。
3、其他疗 法
唐氏运用中药内服外敷治疗肝硬化腹水, 内服
方剂为注重益气 温脾 、 化湿利水 。外敷药组方 : 甘遂 10g, 大戟 6g。研末 , 带须葱白5 根, 混合一起捣烂如泥, 再用食用醋调成糊状。取适量敷于脐部神阙穴, 24h换药 1次 , 10 次为 1个疗程。各组均治疗 3 个疗程。结果显示: 治疗组 20例, 显效 10 例, 总有效率 95. 00%。
吕氏 、 李氏等运用敷脐散敷脐配合鼓胀汤治
疗肝硬化腹水, 中药敷脐散(由大戟、 商陆、 芫花、 牵牛子、 冰片、 硫磺等 6种药物组成, 前 4 味取等量烘干粉碎, 后 2 味取等量研粉, 前后 2种粉剂以 9 : 1 比例充分混合备用) 敷脐
治疗。 敷脐散 1. 5g, 肚脐消毒后填人, 每 日换药 1次。各组均10 日为 1个疗程, 5 个疗程后统计疗效。结果显示: 治疗组30 例 ,显总有效率 86. 67%。对照组 30 例,总有效 率6 6 .6 7 % 。
鼓胀为临床疑难杂症, 历代医家都十分重视 , 医家根据已有的多年的临床实践和造诣 ,自拟方剂对本病进行治疗方剂上的开拓。 在治疗中除了掌握“虚则补之, 实则泄之”的原则, 合理使用祛邪与扶正的药物。 医家大师均强调活血利水法在治疗肝硬化腹水中重要性, 提倡中西医结合治疗, 辨证与辨病相结合, 但失代偿期肝硬化患者, 大都出现凝血功能差, 故临证时如何掌握活血药物的量有待进一步考究; 且
此期肝病患者均伴不同程度上消化道不适症状,部分患者对中药性味有一定抗拒性, 故应多探索中医药多种疗法, 如中药外敷、 针灸等, 有助于进一步完善中医药特色疗法发展
及应 用空 间。收起
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