迟脉症辩证

 迟脉是中医临床较为常见的脉象，体象脉来迟慢，一息不足四至，每分钟脉搏60次以下。对此类患者进行心电图检查，多提示心动过缓，可为窦性、房室交界性，或为室性，或伴有传导阻滞。除少数窦性心动过缓者可为运动员和经过体力锻炼的正常人外，每多见于各种心脏疾患。

一、临床症状 头晕、眼昏、胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力、肢冷、肢肿，严重者出现夜间熟睡后时常憋醒、起卧转体过猛发生晕厥。迟脉症可见于中医所论述的胸痹、心痛、心悸、眩晕、厥证等病证中。故临床对迟脉症以脉为主结合临床症状从心论治。心属火，主血脉，有推动血液在脉道中正常运行的功能。阴血为材料，阳气为动力，阴血依赖心阳的推动而运行于全身，从而发挥濡养包括心脏在内的五脏六腑，四肢百骸。心气的运行有赖于心阳的鼓舞，因为阳气是推动人体生命活动的原动力。若心阳不足，心气必然疲惫，无力鼓动；或心阳由于湿阻、痰浊、血瘀、气滞等遏闭阻滞心阳不能宣展，心气不能运行，故脉来迟缓。脉来迟缓，心失所养，心动失常，则心悸；心阳虚弱，宗气衰少，或心阳遏闭，胸阳不展，故见胸闷、气短，尤其夜间阴气更盛，阳气式微，心气运行更缓，故夜间常常憋醒。心阳不足，心气运迟不能推动血行于四末，失于温煦，则见肢冷、乏力；心阳不足，心气乏力，清窍失养，血不充脑，则见头晕、眼黑等症，甚至发生晕厥。

二、病因病机 以心阳虚损为其本，以湿阻、痰浊、血瘀、气滞等为其标，影响到心阳的宣展，心气的运行而形成。血属阴，既须心气的推动而不滞，又须心阳的温煦而不凝，才能在脉中正常运行。如心阳虚衰，则阴寒内生，寒凝血脉，加之心气推动乏力，则血行缓慢，又可形成瘀血。瘀停湿滞，易生痰浊，痰瘀交阻于脉络，脉络壅遏不畅，可使心阳遏闭，心气受阻，失于心血的濡养，反过来又耗损心阳，阻遏心气，使血行更为涩滞。

三、治疗原则 通过扶持心阳的根本，铲除痰浊、血瘀、气滞等致病之标，使心阳恢复、迟脉得愈，心阳宣展、心气运行。温通心阳为治疗迟脉症的基本方法，通过临床审证求因，审因论治。无论因心阳不足而振奋心阳，因以湿阻、痰浊、血瘀、气滞等而宣湿通阻、涤痰化浊、行血化瘀、理气畅滞等以达到心阳鼓舞心气畅通心血濡养而心脉复畅的目的。以此病因病机为主线，以振奋心阳为其治疗之本，以宣湿、化痰、活血、舒郁等为治疗之标，以心阳复常，心气运行，心血充养为其治愈的目的。把握此原则，并结合辨证论治，将各证型的典型病例列举如下。

病例一：迟脉症（病态窦房结综合征） 杨某，男，65岁，干部，1988年5月25日初诊。 初诊：患者去年9月份因劳累后自觉胸闷、心悸不适，测心率48次/分，以“病态窦房结综合征”在运城地区某医院先后住院两次，经服丹参片、心宝丸、阿托品、维生素C片等药（剂量不详），病情有所好转，心率最快时达60次/分。出院后病情时有反复，近月胸前憋闷、心悸加重，伴有头晕气短，疲乏无力，畏寒肢冷，大便秘结，2～3日一次，心率低于60次/分，时头晕、气短、心悸加重。今日来诊时症状如故，心率48次/分，舌质嫩红，苔薄白，脉象迟缓无力。诊为迟脉症。证属心阳不足，心阴虚弱，致气血阴阳两虚。治法：温经散寒回阳，益气养阴复脉。方药：麻黄附子细辛汤、生脉饮合当归补血汤。处方：炙麻黄6g，熟附子9g（开水先煎1小时），细辛3g，麦冬15g，东北参6g，五味子6g，炙黄芪20g，当归6g。5剂，水煎服，日1剂。 5月30日二诊：药后上症悉减，心率60次/分，效不更方，守方再服5剂，水煎服，日1剂。 6月5日三诊：药后诸症悉除，心率75次/分，守方加减调理1周，病得痊愈，回访2年，未有复发。 【按语】本案西医诊为病态窦房结综合征，中医诊断为迟脉症。脉迟，每分钟48次。迟脉多主寒，且患者年事已高，结合临床头晕气短，疲乏无力，畏寒肢冷等，当属心阳不足，然病程日久，久则阳损及阴，致心阴虚弱，阴阳两虚，气血双亏，故遵《伤寒论》少阴病脉证并治法315条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄附子细辛汤原为少阴里虚寒兼表寒的证治，此案虽有阳虚，却无表证，故以麻黄附子细辛汤温经散寒回阳；生脉饮益气养阴复脉；当归补血汤气血双扶。三方合用而获痊愈。方中制附子补火而回阳，生脉饮合当归补血汤益气养阴而补血，小量麻黄，且用蜜制，去其发汗之性，而用其辛温走表之功，配细辛之辛温，通达内外，以助阴阳气血之运行，更适合年高体弱的患者。诸药合用，阳回阴复，其脉自和。可见临证应用经方，知常达变，抓住病机，即有捷效。

病例二：脾虚不运，痰浊阻滞，肝气郁结，气滞血瘀致迟脉案董某，男，37岁，农民，1989年2月22日初诊。 初诊：患者1987年11月因情志不悦，逐渐出现胸闷气短，心憋不适，连及左上肢抽痛，同时发现脉象迟缓（脉搏每分钟50次左右），期间虽经中西医调治，但脉搏并无大的提升。来诊时：胸闷气短，不时心憋，胸闷、心憋时自觉抽痛由心区向左上肢放散，面色萎黄，经常头晕，咳吐白痰，平素纳少，疲倦乏力，大便溏薄，便前肠鸣，但肠鸣矢气后心憋、胸闷、抽痛减轻，舌质嫩红，苔薄白，脉弦迟弱（脉搏52次/分）。1989年2月21日心电图示：窦性心动过缓。中医诊断：迟脉症。证属：脾虚不运，痰浊阻滞，肝气郁结，气滞血瘀，脉来迟缓。治法：健脾复运，祛湿化痰，行气化瘀，通心止痛。方药：香砂六君子汤合丹参饮加减。处方：广木香9g，砂仁6g（后入），清半夏9g，陈皮9g，党参12g，炒白术12g，云茯苓12g，炙甘草6g，桂枝9g，血丹参15g，炒谷芽18g，节菖蒲6g（后入），生姜6g。5剂，水煎服，日1剂。 3月7日二诊：药后气短好转，纳食增多，头晕显减，胸闷、心区疼痛及左上肢抽痛均减轻，余症如故，舌质红，苔薄白，脉象弦微缓（脉搏56次/分）。因病情初见好转，故原方再续5剂，水煎服，日1剂。 3月17日三诊：药后诸症明显减轻，但因饮食过量，增有食后脘痞、短气，故更以枳术丸合桂枝甘草汤加味健脾和胃，行气消痞，温复心阳，以通心气。处方：枳实6g，炒白术12g，桂枝6g，炙甘草9g，党参15g，广木香6g，砂仁3g（后入），炒谷芽18g，菖蒲6g（后入）。5剂，水煎服，日1剂。

【按语】本案中医诊断为迟脉症。初因情志不悦，肝气郁结，继而气滞血瘀，心脉痹阻，影响心气运行，从胸闷、心憋、抽痛由心区向左上肢放散可知；再由肝气郁结，横逆克土，脾虚不运，化生痰浊，痰浊亦阻滞心气运行，从面萎、头晕、气短、白痰、纳少、疲乏、肠鸣便溏、舌嫩红苔薄白可知；尤其是肠鸣矢气后心前憋闷疼痛减轻，更佐证了气逆不运、气机不畅，通过矢气排泄而使气机宣畅，浊气下行，不再上逆影响心气运行。随着病程日久，脾虚痰湿已成主证，气滞血瘀渐成兼证，因此病机当为脾虚不运，痰浊阻滞，肝气郁结，气滞血瘀，脉来迟缓。故方用香砂六君子汤健脾复运，行气化痰；丹参饮加石菖蒲以行气化瘀，通心止痛。诸药合用使脾气健运，痰浊得化，肝气舒悦，心气运行，脉象迟缓渐复正常。

病例三：营卫不和，血脉痹阻，阳气衰微，痰湿壅盛致迟脉（血痹）案 马某，男，41岁，农民，1990年5月1日初诊。 初诊：患者平素身体偏胖，动辄汗出，恶风怕冷，经常自觉肌肤麻木、关节疼痛。近1年来出现胸闷、心前区不适、黎明时冷汗，痰多，上腹不适、憋胀，大便微溏。1990年1月10日于运城地区某医院查体：一般情况良好，心率40次/分，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿。心电图示：窦性心动过缓，心率40次/分。建议转心肾科治疗。患者于1990年3月20日又出现阵发性心悸气短，到西安市某医院行心电图检查示：窦性心动过缓，心率46次/分。食道调搏示：①窦房结起搏功能正常。②窦房结传导功能正常。③迷走神经张力过高。给予口服肌苷片0.2g/次，1日3次；复方丹参片3片/次，1日3次；阿托品0.03mg/次，必要时口服。因关节疼痛和心动过缓终未明显改善，今日特来我院请中医治疗。来诊时：身体偏胖，动辄汗出，恶风怕冷，肌肤麻木，全身关节疼痛、冰凉，近又新增胸闷闭塞，心区不适，憋胀疼痛，轻咳白痰，黎明冷汗，大便微溏，舌淡苔滑，脉微迟涩（脉搏40次/分）。中医诊断：血痹、迟脉症。证属：营卫不和，血脉痹阻，阳气衰微，痰湿壅盛。治法：益气和营，通阳行痹，除湿散寒，温运心阳。方药：《金匮要略》黄芪桂枝五物汤合薏苡附子散。处方：生黄芪30g，桂枝10g，炒白芍15g，独活10g，鸡血藤30g，生姜15g，大枣8枚（擘），炒薏苡仁30g，熟附子15g（开水先煎1小时）。5剂，水煎服，日1剂。 5月6日二诊：药后胸闷闭塞、心区不适、憋胀疼痛、恶风怕冷、关节疼痛、自觉冰凉减轻；轻咳白痰，黎明冷汗痊愈，大便逐渐成形，舌质淡红，苔薄滑，脉转迟缓（脉搏48次/分）。鉴于营卫渐和，血痹宣通，阳气渐复，寒痰逐化，故继用原方减熟附子为10g。5剂，水煎服，日1剂。 5月11日三诊：药后血痹诸症皆除，迟脉复常。继以黄芪桂枝五物汤合薏苡附子散减其味，削其制，以善其后。处方：生黄芪30g，桂枝 10g，炒白芍15g，鲜生姜15g，大枣6枚（擘），炒薏苡仁30g，熟附子10g（开水先煎小时）。剂，水煎服，隔日剂。 【按语】本案中医诊断为血痹和迟脉症。从身体偏胖，动辄汗出，恶风怕冷，肌肤麻木，关节疼痛，自觉冰凉来看，颇似气虚营弱，阳气不行的血痹。再从经常胸闷，黎明冷汗，舌淡苔滑，脉微迟涩（脉搏40次/分）来看，又是心阳虚弱，推动无力的迟脉症。虽然由气虚营弱，阳气不行而致血痹，心阳虚弱，推动无力而成迟脉，但两者的病机基本一致，血痹的气虚阳弱，营血痹阻，既可以导致肌肤麻木不仁，又可使阳气不能温煦，心阳推动无力形成迟脉；亦可因脉迟的阳气虚弱，推动无力使阳气不能温煦，营阴痹阻形成血痹。因此选用《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》治血痹的黄芪桂枝五物汤加独活、鸡血藤益气和营，除湿散寒，通阳行痹，以治血痹。重用《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》薏苡附子散配黄芪桂枝五物汤中的桂枝温阳化湿，辛温通阳，温运心阳，以治迟脉。使血痹、迟脉合而同治，并行不悖，共获痊愈。

病例四：痰浊壅盛，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻致迟脉（胸痹）案 任某，女，69岁，农民，2010年9月11日就诊。 初诊：患者有高血压病史10余年，去年6月因情绪过于悲伤突发胸闷、头晕、气短，运城市芮城县某医院以冠心病收住院，测血压：200/100mmHg，心电图示：心率46次/分，偶发室性期前收缩，心肌供血不足。治疗23日后好转出院。出院后胸闷、心憋、气短、痰多，时有发作，并伴有头晕，以劳累后加重。来诊时：胸闷气短，咳痰量多，时有心区绞痛，胸背彻痛，伴头晕疲乏，纳可，便正，夜尿频多（约3～4次）。舌质红偏暗，苔白薄腻，脉弦迟。中医诊断为胸痹、迟脉症。证属：痰浊壅盛，胸阳不展，气机不畅，心脉痹阻。治法：豁痰泄浊，宣痹通阳，宣畅气机，运行心气。方药：《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草汤。处方：全瓜蒌24g，薤白12g，清半夏12g，桂枝10g，炒枳壳10g，陈皮10g，茯苓24g，炒杏仁12g（捣），炙甘草8g，生姜12g，白酒少许。14剂，水煎服，日1剂。 【按语】本案中医诊断为胸痹和迟脉症。胸痹临证有虚实之分，其证易辨。迟脉一症，医书多以主寒为说，亦有邪热内结之里实证见之，然综合分析，本案患者之迟脉，既非寒证，亦无实热之象，而系痰浊壅盛，胸阳不展，心脉痹阻所致，故选用《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，下气豁痰，宣展胸阳以通心气；用橘枳姜汤温通降逆，散水行气，宣畅胃阳以复升降；用茯苓杏仁甘草汤宣肺化饮以畅气机。如此痰浊得化，胸阳得展，胃气通降，气机宣畅，心气得通，而心运自然恢复正常，心率增快，迟脉复常。体现了张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之的观点”。

病例五：心阳虚损，水饮痞结，肺脾阳虚，寒饮内结致迟脉（痰饮）案 王某，女，70岁，农民，1992年5月21日初诊。 初诊：患者自觉发作性头晕、心悸、纳少、乏力15年，多方医治效果欠佳。近3月症状加重，于1992年5月21日在运城地区某医院做心电图检查示：①室性逸搏性心律；②肢导低电压；③Q–T间期延长；④病窦综合征；⑤窦性停搏。遂请中医诊治，症见胸部憋闷、心悸、气短、头晕，无咳，吐痰清稀，伴双下肢浮肿，压之凹陷，纳少乏力，胃脘痞满，大便干结，1～2日1行。舌红偏暗，苔薄中心微腻，脉迟（脉搏40次/分）。证属：心阳虚损，水饮痞结，肺脾阳虚，寒饮内结。治法：温阳化饮，利水散结，健脾益肺，降气化痰。方药：《金匮要略》木防己汤合苓桂术甘汤加味。处方：木防己12g，桂枝9g，生石膏18g（捣，先煎），人参9g，云茯苓18g，炒白术12g，炙甘草6g，鸡内金9g（捣细）。3剂，水煎服，日1剂。 5月24日二诊：药后胸闷、气短、吐痰好转，双下肢浮肿消失，心悸、头晕、胃脘痞满亦见轻减，纳食增多，大便每日1行，但仍偏干结，精神稍有恢复。舌质红偏暗，苔转薄白，脉象仍迟（脉搏48次/分），但稍有提高。至此，水饮痞结渐化，心阳虚损渐复，脾肺阳虚渐温，寒饮内结渐散，故以原方再进3剂，水煎服，日1剂。 5月27日三诊：药后胃脘痞满消散，饮食、二便正常，除偶有头晕，稍有倦怠外，余无不适。舌红苔薄，脉象缓弱。继当健脾化痰，温复心阳，方用苓桂术甘汤加味。处方：茯苓18g，桂枝9g，白术12g，炙甘草6g，人参6g。10剂，水煎服，日1剂。

【按语】本案中医诊断为痰饮迟脉症。从病史分析，素有心脾阳虚，因心脾阳虚导致心阳虚损，脾虚致饮；再由心阳不能温煦，饮邪痞结心下，形成水饮及迟脉的一系列症状。分析刻诊症状，其病理机制是中焦阳虚，运化无权，生化不足，则纳少乏力，心悸头晕，胃脘至脐下痞满，大便干结，量少困难；阳虚水湿不化，聚而成饮，水气凌心，故心悸胸闷，心憋气短；水为阴邪，其性趋下，水湿下注，则下肢浮肿。方用木防己汤合苓桂术甘汤加味，温化水饮，利水散结，加用鸡内金一可运脾以化湿，二可散结以消痞。俾脾运则湿化，结散而痞消，心阳得复，心气得通，血行正常，迟脉遂愈。柴瑞霭