顽固性心力衰竭或称难治性心力衰竭是指充血性心力衰竭在合理规范用药治疗的基础上，患者在休息或轻微活动中仍出现症状或症状恶化，即心功能仍处于Ⅲ-Ⅳ级者。该病是多数器质性心脏病人几乎不可避免的结局，是临床常见的危急重症，且发病率近年来有上升趋势，是目前心脏病治疗领域的难点。史载祥教授在临床上善于运用经方治疗顽固性心衰，取得了较好的疗效。现将其验案例举于下，以供同道参考。
1己椒苈黄丸案
张某某，女，56岁。反复水肿、气短5年，加重3月。患者风湿性心脏病病史43年，房颤病史30年，1989年行二尖瓣置换术，2006年行三尖瓣置换术。5年前出现反复双下肢水肿，活动后胸闷、气短，症状逐年加重，3月前无明显诱因水肿再次突然加重，延及全身，喘息气促，夜间不能平卧。胸片示：普大型心，符合风心病改变，双肺纹理重，双侧胸腔积液。超声心动图示：符合风心病联合瓣膜病换瓣术后，全心扩大，以左房大最显著（89cm），肺动脉高压。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②风湿性心脏病二尖瓣、三尖瓣置换术后③永久性心房颤动入院后西药予以强心、利尿、抗凝等,中药予以真武汤合苓桂术甘汤温阳化饮之剂,治疗约2周效果不明显。2009年3月25日史老师查房，症见：喘憋，难以平卧，全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，乏力，纳差，手足凉，无汗，口干，双膝关节肿痛，触之微热，小便每日约1000-1600ml（使用大量利尿剂后），大便成形，颈静脉怒张，肝脾肿大，舌质红，苔黄腻，脉沉迟。辨证为饮停化热，阳气亏虚。治以攻逐水饮，兼温阳益气。方用己椒苈黄丸加减。葶苈子30g川椒15g防己15g大黄10g淡附片15g茯苓30g白术15g白芍15g干姜15g黄芪30g大枣10g香加皮3g益母草60g水煎服，七剂。二诊患者喘憋减轻，平卧时间延长，尿量增加至每日3000ml，水肿明显减轻，腹胀减轻，大便每日1-2次，成形，仍以原方巩固7剂后喘憋明显减轻，夜间基本可平卧，体重由入院时54公斤降至46公斤，仅双下肢轻度水肿，病情平稳出院。
按：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇讲“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。论述了饮邪留于肠间，治以己椒苈黄丸。此方以攻逐水饮为主，适用于饮邪内盛，而正气尚存的患者。本例病人症见全身重度水肿，按之凹陷不起，腹胀如鼓，喘息不止，说明水饮之邪泛滥，上凌心肺，下走肠间，旁溢肌表；双膝关节肿痛，触之微热，舌质红，苔黄腻，为饮停化热，水热互结为痹之表征；饮邪内停，阻碍血行，故见颈静脉怒张、肝脾肿大等瘀血内停之象。水饮瘀血停聚，日久导致阳气虚损，故见手足凉，脉沉迟。审其证当属饮邪内停，有化热之势，兼有阳气亏虚。治以攻逐水饮，导邪外出为主，同时兼以温阳益气，活血化瘀。方中防己味苦大寒，擅除下焦湿热痹，通利小便，川椒辛热，温中散寒，除寒湿痹，一寒一热，辛开苦泄，是仲景通闭破结之大法。葶苈子泻水平喘，大黄攻坚决壅，此二药性寒，泻肺利大肠，一上一下，逐水邪从大便而去。附子、干姜温肾助阳，以散水寒。黄芪、白术、茯苓、大枣益气补中，以运水湿。香加皮强心通痹，益母草活血利水。白芍敛阴和营，既防利水伤阴之弊，又可制附、姜、椒温燥之性。全方寒温并用,攻补兼施，但以祛邪为主，使水邪自二便分消，则阳气渐复，脾气转输，津液上承，故方后云服后“口中有津液”，是深得仲景心法也。
2四逆汤案
朱某某，男，86岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，加重伴双下肢水肿2年余。患者慢性支气管炎病史20余年，高血压、冠心病病史30余年。2周前因受凉后再次出现咳嗽、咳白痰，量多，喘息胸闷，端坐呼吸，四肢水肿。胸片示：双肺炎性改变，心外形大，主动脉结钙化，左胸膜病变可能。超声心动图：双房明显扩大，右室扩大，三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），二尖瓣返流（中度），心包积液（微量）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②慢性肺源性心脏病③慢性喘息型支气管炎急性发作④冠状动脉粥样硬化性心脏病⑤高血压病3级（极高危）入院后西医治疗给予抗感染、强心、利尿、解痉平喘、化痰等,中药先予以真武汤合三子养亲汤合生脉饮加减,后又以定喘汤加减,治疗20余天，患者气喘症状未减,并逐渐出现嗜睡等神志改变，血气分析：PH7.35,PCO273.5mmHg,PO271.7mmHg。于2009年4月17日请史老师查房，症见：精神萎靡，神志恍惚，时有谵语，倦卧思睡，喘息气促，难以平卧，夜间需坐起7-8次，时有咳嗽，咯白粘痰，手足厥冷，尿少，每日尿量仅800-900ml，四肢水肿，纳差，腹满，大便干结量少，三四日未行，舌质淡胖，苔薄白，脉虚大滑数，叁伍不调。辨证为真阳衰微，阳虚欲脱，兼积滞内停。治以回阳救逆，益气固脱，兼以攻下积滞。方用四逆汤加味。黑附子20g（先煎50分钟）干姜6g炙甘草6g红参10g（单煎兑入）益母草60g生黄芪30g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g大黄15g（后下）6剂，水煎服。二诊患者精神好转，反应、对答均较前敏捷，喘憋减轻，夜间坐起3-4次，尿量增加至1500ml左右，水肿减轻，利尿剂已经改为口服，大便软，每日一行。处方如下：黑附子30g（先煎50分钟）干姜10g炙甘草8g红参10g（单煎兑入）益母草30g生黄芪50g山萸肉30g香加皮3g潼、白蒺藜各15g，大黄15g（后下），石菖蒲30g全瓜蒌30g泽兰15g泽泻15g10剂，水煎服。三诊精神进一步好转，可下地行走100米以上，喘憋不明显，夜间基本可平卧，四肢水肿减轻，体重下降6公斤，大便每日一行，诉皮肤搔痒，舌淡，苔转黄腻，脉沉弦滑，叁伍不调。上方干姜减为8g，去泽兰、泽泻，加生、熟地各30g，赤芍30g，防风10g，阿胶10g（烊化），带方出院继续调养。
按：本例病人患慢性喘息型支气管炎、慢性肺源性心脏病等多种基础疾病，此次因感染诱发心衰加重，并发2型呼吸衰竭，出现神志改变，病情危重。《伤寒论》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴属心肾两脏，心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，则现神志恍惚，倦卧思睡。此时阳虚欲脱，神明无主，急当回阳救逆，益气固脱。但患者同时又见腹满便干，时有谵语，脉虚大滑数，提示阳气虚衰与积滞不化之腑实并存，更加重了本病的凶险和复杂性。治当回阳救逆与攻下里实并用，使扶正而不恋邪，祛邪而不伤正。方中附子、干姜大辛大热，回阳救逆，红参、山萸肉益气固脱，且重用山萸肉可“收敛气之耗散”，生黄芪、炙甘草温养阳气，益母草、香加皮活血利水，潼、白蒺藜补肾疏肝利水，大黄泻下腑实。全方补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。二诊病人神志改善，精神好转，尿量增加，大便通畅，未致滑泻，说明药证相符，阳气渐复，在原方基础上加石菖蒲、全瓜蒌化痰开窍醒神，益母草、泽兰、泽泻加强活血利水；三诊病人症状进一步好转，但阴伤血燥表现突出，故减干姜用量，去泽兰、泽泻渗利之品，加阿胶、生、熟地等以滋阴养血。
3猪苓汤案
赵某某，女，52岁。反复胸闷、心悸、水肿20余年，加重1周。患者1987年开始出现胸闷、心悸、气短，在外院确诊为“肥厚性梗阻性心肌病”，症状逐年加重，反复出现胸闷、心悸、胸痛，活动耐量减低，双下肢水肿，多次住院治疗，经利尿及对症处理后症状可暂时缓解。1周前再次出现喘憋加重，不能平卧，全身高度水肿。超声心动图示：符合肥厚梗阻性心肌病，双房扩大，主动脉硬化并升主动脉扩张，主动脉瓣硬化并关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（中度），肺动脉高压（中度）。诊断：①慢性心力衰竭心功能Ⅳ级②肥厚性梗阻性心肌病入院后静脉给予大剂量利尿剂，中药曾先后使用真武汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、防己茯苓汤等近30余剂，症状无改善，主管医师考虑行血液超滤以减轻水肿，患者拒绝，于2009年4月1日请史老师查房，症见：全身高度水肿，双下肢肿胀如象腿，颜色紫黑发亮，水珠不断从皮肤渗出，沾湿衣被，喘促，难以平卧，腹胀，畏寒，四肢凉，咳嗽，痰黄难咳，极度口干，阵发胸痛，舌质紫红，苔少有裂纹，脉沉细微。辨证为阴虚水停，兼有阳虚瘀阻。治以滋阴利水，温阳活血。方用猪苓汤加味。猪苓30g茯苓30g阿胶15g（烊化）滑石60g泽兰30g泽泻30g炙甘草10g淡附片15g干姜10g生地60g川椒15g，水煎服7剂。二诊诉服上方当日尿量即达到3000ml，后每日尿量维持在2500ml左右，其间利尿剂的种类及剂量不变，水肿明显减轻，体重下降约6公斤，四肢转温，喘憋减轻，仍口干，舌质紫暗，根黄腻，脉沉细。上方去炙甘草、干姜、川椒，淡附片减至10g，加益母草60g香加皮3g马鞭草60g生黄芪30g山萸肉30g，水煎服7剂。三诊诉仍喘憋，不能平卧，双下肢水肿减轻，肤色紫黑，体重维持在80-82公斤，尿量每日大于2000ml，手变温，足仍凉，大便每日一行，舌质紫暗，苔薄黄腻，有裂纹，脉沉细虚数，但较前有力。处方如下：黑附片20g干姜12g炙甘草8g红参12g大黄15g生内金15g白茅根80g炮甲片10g，水煎服7剂。四诊喘憋明显减轻，夜间平卧时间延长，尿量每日1800-2200ml，体重维持在82公斤，口干，双下肢水肿减轻，大便每日4-5次，成形，舌质紫暗，苔黄腻，有裂纹，脉沉细虚数。处方如下：丹参30g麦冬15g五味子8g西洋参10g大黄15g牵牛子8g白茅根60g炮甲10g茯苓30g磁石30g（先煎），水煎服7剂。巩固一周，患者症状明显减轻，可在床边活动，出院回家调养。
按：本例病人的症候特点是除了有水肿、喘促、小便不利等饮邪内停的表现外，又兼见极度口干，痰黄难咳，舌红少苔有裂纹等阴伤之象。《金匮要略.消渴小便利淋病脉症并治篇》云“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”。论述阴虚水停当用猪苓汤。脾肾阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，加之限制饮水，长期大量使用利尿剂，又导致阴液亏虚。阳虚鼓动无力，血运不畅，阴损津伤，脉道干涩，又可导致瘀血内生，故见双下肢肿胀，颜色紫黑发亮，胸痛等。治当以利水滋阴，兼以温阳活血。方选猪苓汤加味。方中用滑石、猪苓、茯苓、泽泻等淡渗利水；附子、干姜、川椒温补脾肾，以散水寒；阿胶、生地、泽兰滋阴养血活血，配入温阳利水药中又可防温燥淡渗之品重伤阴液。《医学衷中参西录》有单用阿胶或熟地或白芍治疗高度水肿案，尤其是阴虚不能生成尿液之水肿，推测滋阴利水与现代医学提高胶体渗透压以利尿的作用机制相似。二诊病人尿量大增，喘憋、水肿减轻，手足转温，说明阳气渐复，上方去干姜、川椒，并减附子用量，加益母草、香加皮、马鞭草以加强活血利水，加生黄芪、山萸肉以益气敛阴。三诊、四诊病人尿量未再进一步增加，又加大黄、牵牛子泻下逐水之品，同时合用生脉饮顾护气阴。
体会：顽固性心衰属于中医学“水肿”、“肺胀”、“心悸”等范畴，临床常用温阳利水、益气养阴等治法，多难以取得良效。史载祥教授认为本病的病机复杂多端，常常是虚实兼见、寒热错杂，因此治疗上强调辨证论治，根据不同的病因，患者不同的体质，症候的寒热虚实，病情的缓急以灵活运用经方，从而取得了较好的疗效。
总结其主要的辨证思路有如下特点：（1）强调阴阳互根：史老师认为顽固性心衰多是由心肺慢性疾患迁延日久不愈，累及心脾肾阳气虚损所致。阳虚水停是其基本主导病机。但阳虚日久，生化不足，阴液亦亏，故临床多见阴阳两虚之症。因此史老师应用大剂附子、干姜扶助阳气的同时，多配用白芍、熟地、阿胶等滋阴之品，正如张景岳所云“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”（2）注重攻补兼施：顽固性心衰在疾病发展的过程中，多因虚致实，可兼挟水湿、瘀血、燥屎等实邪，而呈虚实错杂之疑难重症。扶正之时当不忘祛邪，常用滑石、猪苓、茯苓、防己、泽泻等渗利水湿，葶苈子、大黄、牵牛子等攻逐水饮，益母草、香加皮、马鞭草等活血祛瘀，大黄攻下里实，使邪去正复，生机乃存。尤其以上三个案例均用大黄，本大虚之证，用峻药攻下，一旦出现滑泄，可致阴阳两竭。但史老师借鉴仲景在《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇中大黄附子汤，大黄、附子同用以温下寒积之先例，所以敢放胆用大黄于大队温阳药中，补中有泻，以泻助补，调畅气机，出入升降恢复，则生机再现。（3）活血与利水并用：顽固性心衰的病人临床常见唇舌紫暗，肝脾肿大，颈静脉怒张等瘀血阻滞的表现，说明瘀血在顽固性心衰的发展过程中既是病理产物，又是致病因素。阳虚鼓动无力，血运不畅，或饮邪内停，阻碍血行，或阴损津伤，脉道干涩，均可导致瘀血内生。“血不利则为水”，瘀血又会进一步妨碍水液代谢，导致水湿加重。因此史老师在利水的同时，非常重视活血化瘀，常选用益母草、香加皮、马鞭草、泽兰等活血利水之品，使气血通畅，水饮得消。
仲景所创经方历经几千年临床实践检验，其中寒热并用，虚实兼顾是其精髓所在。史老师在充分汲取前人的宝贵经验的基础上，结合现代医学认识，运用寒温并用、攻补兼施、气血同调、标本兼顾等方法，调整人体的阴阳、虚实、气血、升降等，以期达到平衡。辩证精确，理法统一，方证切合，方能奏效。
（李春岩整理）
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