张徐某某，女，26岁。
2003年10月15日 初诊。
自幼即体虚乏力。1995年发现左侧甲状腺囊肿，已手术切除。性素急躁，形瘦头晕，乏力肢倦，动则汗出，畏寒肢冷。口干饮少，每喜凉饮。口中异味，常感腥臭。食无规律，时有呕吐。食后脘胀堵塞，近两三年来症状加重。大便多溏，数日一行。并有痛经，现经前经行则痛，经过痛消，痛时较甚。本次月经9月27日。近几天外感经治好转，仍咳，痰黄。舌淡红边齿印，苔润近水滑，后薄腻，脉细弦，左弱右滑，尺脉尤弱。此肝郁肾虚，脾寒胃热，冲任瘀阻，血虚水盛也，拟柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散出入：柴胡12克，桂枝12克，干姜9克，黄芩9克，生牡蛎15克，花粉9克，当归9克，生白芍9克，川芎6克，泽泻15克，茯苓12克，生白术15克，生石膏30克，半夏9克，吴萸3克，生姜4片，七付。并嘱以调饮食。
药后精神稍好，畏寒略缓，胃脘较适，未呕，解糊状便，日二行。仍咳，痰由黄转白，质稍粘，惟口中异味如故。并诉近几年来每闻香烟、辣椒等味，或天气变化，会致喷嚏、流清涕。舌淡红边齿印，苔润水滑，后薄腻，脉细弦。上方参苓甘五味姜辛夏汤意：柴胡12克，桂枝12克，干姜9克，黄芩6克，生牡蛎12克，花粉9克，当归6克，生白芍6克，川芎6克，泽泻15克，茯苓15克，生白术12克，生石膏45克，半夏9克，细辛6克，五味子6克，七付。
10月31日三诊。患者10月28日经水适至，仍有痛经。近几月来情绪波动、紧张或激动时均出冷汗。近来饮食已基本规律。药后咳嗽、鼻塞已愈。大便糊状，日一次，仍畏寒，胃脘嘈杂，口中异味如故，水滑苔消失，脉细弦滑。转以温经汤出入，参柴胡桂枝干姜汤意：吴萸10克，桂枝12克，川芎9克，当归12克，白芍12克，丹皮9克，半夏12克，麦冬18克，党参15克，炙甘草6克，阿胶9克，黄连6克，干姜9克，柴胡12克，白术15克，白及6克，五付。
药后精神、面色改善，胃脘不适亦改善，口气有减，仍四肢畏寒。诉易掉发，静立站久则有晕倒感，欲吐，舌淡边齿印苔润，脉细弦。前方合当归四逆加吴茱萸生姜汤出入：吴萸12克，当归12克，川芎6克，桂枝9克，赤白芍（各）12克，丹皮6克，半夏12克，麦冬18克，阿胶9克，生姜4片，党参18克，炙甘草6克，黄连6克，白及12克，细辛6克，通草6克，五付。
患者于2007年5月23日又来求诊。云前症施治后，一直颇安。今年4月份后月经淋漓不净，正服避孕药。初以脾不统血治，投补中益气汤加仙鹤草类不应。今诉近两月来夜间四肢抽搐，舌淡边齿印，苔润脉缓欠力。改师四川余国俊氏法，转以傅青主“加减当归补血汤”出入：炙黄芪30克，当归30克，桑叶10克，山萸肉30克，生龙牡（各）30克，仙鹤草30克，川断15克，炮姜炭10克，炙草6克，七付。
6月6日再诊时，诉药后诸症明显好转，四肢抽搐亦十去其八。效不更方，再进七付。
随访一年，愈而未发。
【按】患者为一朋友之女，其诊治过程可以分为两个阶段。第一阶段是2003年，第二阶段是2007年。在第一阶段中，患者症状繁多，病情复杂，可谓内伤杂病，前后凡四诊，处方用药可谓是气血阴阳、虚实寒热面面俱到；第二阶段主要是治疗月经不调，病情似乎相对简单，但也前后三诊，至第二诊时才方证相应。
首诊时用方往往是关键所在，如果效果明显，或者稍有疗效，就可以让患者产生信心，但这又并非一朝一夕之功所能达到的，更多时往往是在诊治多次后才能摸准疾病的“脾气”。不过，对于较为复杂的病情，我们往往可以通过将症状进行分组归类，再进行适当的提炼，如此往往可以得出一个合理的病机，以之制订治法，并选择药方，多会收效。
此例就是这样。经过观察，我们可以将患者众多的症状归纳为这几组：一，自幼即体虚乏力。1995年发现左侧甲状腺囊肿，已手术切除。乏力肢倦，动则汗出，畏寒肢冷。二、性素急躁，形瘦头晕。三、口干饮少，每喜凉饮。口中异味，常感腥臭。食无规律，时有呕吐。四、食后脘胀堵塞，近两三年来症状加重。大便多溏，数日一行。五、并有痛经，现经前经行则痛，经过痛消，痛时较甚。六、近几天外感经治好转，仍咳，痰黄。
做完以上工作后，我们就不难发现，第一组症状提示了患者自幼体质就表现为气血不足，而畏寒肢冷等更提示了阳气不足。手术除了治病外，有时往往会损伤机会的元气，尤其是对于体质素亏之人。至于第二组症状，则提示肝气郁滞，阴血不足。第三组症状告诉我们胃中有热，胃气因之不降，时而上逆。第四组症状则提示存在脾虚湿阻。第五组症状要结合舌脉来分析，多为冲任瘀阻，血虚水盛阳气不运。第六组症状为时感外邪，痰热郁肺。最后，我们再结合舌象与脉象，齿痕舌与水滑苔，往往提示阳虚水湿，脉细弦可为肝肾阴虚，左弱者，血虚也，右滑者，肺脾痰湿也，尺脉尤弱者，久病及肾也。
最后，我们将以上六组症状提示的病机进行联系汇总，可以得出肝郁肾虚，脾寒胃热，冲任瘀阻，血虚水盛这样一个综合的病机。在这里，患者气血阴阳俱虚，肝脾肾三脏均病，治疗十分不易，经过仔细考虑，我们从《伤寒论》中选择了柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方治疗。前方既可疏肝，也可温脾；既可调气清热，也可温阳化痰。后方则兼顾养血活血，健脾利湿化饮。这样，两方合用，已经兼顾了病机的大部分，再合用生石膏可清胃热，半夏、生姜可降胃逆，吴萸可入冲任，如此基本能适应治疗需要。
至二诊时，症状有所减轻，也证明了所选药方差堪对证，又因喷嚏、流清涕，提示肺寒有饮，故参苓甘五味姜辛夏汤，其实就是选用了干姜、细辛与五味子，以温肺寒，并借原方之茯苓、半夏、甘草以健脾化饮。三诊时，因经水适至，痛经明显，故转用温经汤以温胞宫，继取柴胡桂枝干姜汤以调肝脾，加白及者，以护胃膜也。到了四诊时，诸症改善，惟四肢畏寒明显，且诉易掉发，静立站久则有晕倒感，欲吐，因此合用有温经散寒、暖肝和胃的当归四逆加吴茱萸生姜汤。
经过以上处方，患者病情基本控制。到了第二阶段后，以月经淋漓不净来诊，初以脾不统血治，投以大剂补中益气汤加仙鹤草类不应。因其人有夜间四肢抽搐，遂悟应从肝论治，至于选方，则参照四川余国俊氏的经验，选用高效专方“加减当归补血汤”，施之果效。
沈佳
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