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黄芩汤—伤寒之胆热下注,春温之伏邪主方

黄芩汤:黄芩三两,芍药、甘草各二两,枣十二枚,此方为“医圣”张仲景所创制,最早是用来治疗二阳合病所引起的下利证,原文曰: “太阳与少阳合病, 自下利者, 与黄芩汤, 若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”而医家汪昂则称其为:“万世治痢之祖方”,并编有汤头歌诀一首云:仲景用芩甘芍并,二阳合利加枣烹;此方遂为治痢祖,后人加味或更名。再加生姜与半夏,前症兼呕此能平;单用芍药与甘草,散逆止痛能和营。

《伤寒论》原文中虽然说黄芩汤是属于“太阳与少阳合病”,但我认为其病机仍是以邪热郁于少阳为主,即伤寒入里化热,欲变为三阳证,而本方所治即为邪气将传或已传入少阳。少阳有邪,则胆气郁而不疏,最易横犯胃肠,上逆于胃则呕吐,下迫于肠则下利。又因为少阳疏泄不利,气机不畅,所以下利往往兼有大便不爽,下重难通,肛门灼热等证。

因阳邪入里,故仲景以黄芩彻其热,芍药苦酸,能益阴柔肝,以制少阳木气之横逆。二药相合,是治疗热性下利的主药。此外又用甘草、大枣和其太阴,防其进一步传变。

古代的“利”和“痢”不同,利,泻泄也;痢,滞下也。黄芩汤本是治伤寒下利,再加生姜与半夏,名黄芩加半夏生姜汤,而《活法机要》用此治痢,更名为黄芩芍药汤;张洁古治痢则加木香、槟榔、大黄、黄连、当归、官桂,名曰芍药汤,这些皆为后人对仲景此方的加减运用和变化。

仲景用黄芩汤,已无医案考证。现附刘渡舟现代热利医案一则:王××,男,28岁。初夏迎风取爽受凉后,病头痛而身热,经治表证已解,但出现大便下痢,肛门灼热,每日四五次,伴腹中疼痛,里急后重及口苦、恶心等证。脉弦数而滑,舌苔黄白相杂。此属少阳经热内注于胃肠,以致腑气不和。故用黄芩10g 白芍10g 大枣7枚 炙甘草6g 半夏10g 生姜10g。服药三剂而愈。

此外呢,此方还被温病学界所广泛重视,详细说来,最早是被叶天士所提及的,其代表《幼科要咯》说到:“春温皆冬季伏邪”。又说:“春温一证,由冬令收藏未固,昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也。知温邪忌散,不与暴感门同法。若因外邪先受,引动在里伏热。必先辛凉以解新邪(葱豉汤),继进苦寒以清里热(即黄芩汤)。况热乃无形之气,时医多用消滞,攻治有形(飞按:即食积,小儿科多用),胃汁先涸,阴液劫尽者多矣。”

叶氏精于儿科,是以儿科起家,对于《幼科要略》全文,就连曾批判过叶氏的医家徐灵胎也大加赞赏到:“此卷和平精切,字字金玉,可法可传。得古人之真诠而融化之,不愧名家” 。而对于开篇此段话,徐洄溪更是言曰∶“皆正论也”。所以两位医家的经验告诉我们,黄芩汤确实是治春温之主方,那何为春温呢?

可能没学温病的人不太了解,我们所谓的温病有自外而感的,也有自内而发的,自外而感的根据四个季节的不同有风温、暑湿、秋燥、冬温之分,由内而发的就是伏气温病,又叫伏邪温病。

所谓的伏气温病就是某种条件下(如夏热、冬寒等)感邪后,由于人的体质较弱,邪气不能被消灭或排除,也不能应期发病,而是隐藏在体内的某些部位,在一定条件下保持整体的“平衡”,使邪气伏藏待机,这种潜伏于体内的邪气被称为“伏气”或“伏邪”,到了内外环境条件有利于毒邪时,或“伏气”自内而发,或“伏气”为时令之邪所诱发,邪毒暴张,干扰或破坏了体内正常生理状态而发病。

伏气温病听着复杂,其实内容不多,包括有春温、伏暑和温毒几个。其中的春温就是因为春天来了,潜在人身体内部的阳气会渐渐的透发出来,当然浮潜了一个冬天的温邪也会跟着从内部释放,因为这个邪气不是自外而感的,所以我们叫春温(春天自外而入的叫风温,易混淆),造成春温发生的主要有以下几个重要因素:

《内经》言“冬不藏精,春必病温”,关于冬不藏精的原因,成年人都知道。如王叔和在《伤寒例》中指出:“中而即病者,名曰伤寒;不即病,寒毒藏于肌肤,至春变为温病。”并精辟地指出:“寒邪之内伏者,必因肾气之虚而入,故其伏也每在少阴。”那么感受春温的原因只有房劳内伤所导致的精不藏吗?未必!对于此话吴鞠通认为:“不藏精三字须活看,不专主房劳说,一切人事之能摇动其精者皆是,即冬日天气应寒而阳不潜藏,如春日之发泄,甚至桃李反花之类亦是。”

那是否又只有成年人才会发生春温?也未必,王孟英言:“藏于精者,春不病温,小儿之多温病何耶?良以冬暖而失闭藏耳!夫冬岂年年皆暖欤?因父母以姑息为心,惟恐其冻,往往衣被过浓,甚则戕之以裘帛(富家儿多夭者,半由此也),虽天令潜藏,而真气已暗为发泄矣。温病之多,不亦宜乎。此理不但幼科不知,即先贤亦从未道及也。”所以导致春温的原因有很多,成人小儿皆可发病,当然伏邪潜藏的时间长短不定,引动的因素有很多种,发病的严重程度和流行性也跟每年的五运六气相关,具体是怎么个推算方法,估计真正知道的不多。

在治疗上,我们在这里又可以接上了之前叶天士所说的那些话了。黄芩汤可以治疗胆热下利,但换个思路想想,以黄芩、白芍之清里热为主药,白芍大枣安虚人之柔弱,更配以辛散之生姜,清泄中不无透意,故春季伏气温病之不宜用辛温辛凉表散者,有时径可取原方而用之。比如《未刻本叶氏医案》中这则:“先寒后热,是属伏邪,体质阴弱,未宜发表。伏邪者,乘虚伏于里也。当从里越之,春温篇中有黄芩汤可用”。

当然叶氏运用经方,更多的还是加减而来的,奇情妙趣,满纸灵光,充满着变化之美。如《临证指南医案·暑》中此案:“王,身热自汗,腹痛,大小便不利,脉虚,右大左小。暑热内闭,拟和表里法。薄荷,枳实,黄芩,白芍,竹叶心,黑山栀,通草,甘草”。

按:温为热之渐,暑为热之极。伏温发于夏至前为温病(即春温),发于夏至后为暑病(即夏热),此二病虽发病时间上有不同,但伏温内发之病机则不异,故治暑病叶氏有时亦用黄芩汤,但叶氏认为“暑必挟湿”,故又每与竹叶、通草等化湿品合用。

本案以栀子配芩、芍,旨在加强清热之力量。前人说,治暑之法,清心利小便最好。本案之用竹叶心、通草,即含此意,其与前三味相合,有解暑化湿,清热利水之作用,此实为本方之主药。治暑热内闭,宜凉散不宜温散,然黄芩汤原方之生姜性温,故叶氏代之以薄荷,但因病本有汗,故徐灵胎批注说“有汗不宜用此”。究叶氏用意,似遵“暑当与汗皆出,勿止”之经旨。由此观出,叶氏实乃善用黄芩汤之人也。

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