三、辨证治疗经验
辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。
综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。
1、从脾肾论治慢性肾脏病水肿
（1）脾肾阳虚，温肾健脾
由于脾肾阳虚无力温运水湿，水湿内停泛溢肌肤形成水肿，谓为“阴水”。慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。
（2）湿热中阻，和中分消
脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成脾胃不和，脾湿胃热，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。方用东垣中满分消丸衍化之和中消胀饮，弘扬东垣治脾胃用分消法之特色。 药物组成：黄芩15克、黄连10克、草果仁 10克、槟榔15克、半夏15克、干姜10克、陈皮15克、姜黄15克、茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、泽泻15克、知母15克、川朴15克，甘草10克。
【病案举例】
付某，男，33岁，2013年8月12日。患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白+～++，近二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，舌苔白腻，脉象弦滑。辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至2500～3000毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白±，余症悉除。
（3）肺热肾寒，清肺健脾温肾
肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。方用花粉瞿麦汤上清肺热、下温肾寒。药物组成：天花粉20克，瞿麦20克，附子15克，山药20克，泽泻20克，茯苓20克，麦冬20克，知母15克，桂枝 15克，黄芪 30克，甘草15克 。
【病案举例】
1999年10月曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.8℃左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（+++）～（++++），红细胞5～7/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根20克、重楼30克，服药14剂，体温转为36.7℃，尿量增多，24小时达2000毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（++）～（+++）。继服14剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白（+）～（++）。以此方化裁继服50余剂，诸症皆除，尿蛋白（－）～（±），血浆蛋白正常，从而缓解。
2、从脾肾论治慢性肾脏病蛋白尿
（1）脾胃虚弱，升阳益胃
肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。方用升阳益胃汤加减，药物组成：黄芪30克、党参20克、白术15克 、黄连10克、半夏15克、陈皮15克、茯苓15克、泽泻15克、防风10克、羌活10克、独活10克、白芍15克、生姜15克、红枣3枚、甘草10克。
【病案举例】
林某，男，45岁，2012年10月21日
病史：患慢性肾小球肾炎2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。
初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检:蛋白 2+，红细胞15～20个/hp、颗粒管型0～1/hp，血浆白蛋白29g/L。
西医诊断：慢性肾小球肾炎
中医辨证：脾胃虚弱、湿热留恋。
治法：升阳健脾祛湿之法。
方药：升阳益胃汤加减，药物组成：
黄芪25克 党参20克, 白术20克 茯苓15克
半夏15克 川连l0克 泽泻20克 陈皮 15克
防风l0克 独活 l0克 柴胡10克 羌活l0克
山药20克 生姜l0克 大枣5枚
水煎日二次服
连服10剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白(1+)、红细胞5～10/hp, 血浆白蛋白32g/L。药己见效，原方加金樱子20克，五倍子20克，芡实15克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服10余剂以巩固疗效。
（2）肾气不固，益气补肾摄精
肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味。 药物组成：熟地20克、山芋15克、山药20 克、茯苓20克、泽泻15克、丹皮15克、黄芪30克、党参20克、菟丝子20克、金樱子20克。
【病案举例】
于某，女，48岁，2000年8月30日
病史：慢性肾小球肾炎病史4年余，尿蛋白1+～3+，时轻时重，本年8月份化验肾功，发现血肌酐179umol/L，尿素氮9.1mmol/L，尿蛋白2+，血压140/90mmH克。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。
初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿2～3次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。
西医诊断：慢性肾小球肾炎。
中医辨证：脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。
治法：健脾益气、补肾填精之法。
方药：参芪地黄汤加味。
熟地20克 山茱萸15克 山 药20克 茯 苓20克
泽泻15克 牡丹皮15克 肉 桂7 克 附 子7 克
黄芪30克 党 参20克 菟丝子20克 金樱子20克
水煎日二次服。
二诊：以前方为基础加减调补2个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿1～2次，大便正常，尿蛋白（±）～（－），肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。
三诊：2002年3月复查尿常规：尿蛋白±。血压130/80mmH克，肾功：血肌酐106umol/L，血尿素氮6.6mmol/L。患者精神体力均较好，已上班工作一年余。
3、从脾肾论治尿血
(1)肾阴虚内热，补肾益气清热
肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、IgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数，方用知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热，凉血止血。药物组成：熟地黄20克，山萸肉15克，山药15克，茯苓15克，牡丹皮15克， 泽泻15克，知母15克，黄柏10克，龟板15克，女贞子15克，旱莲草15克，黄芪30克，党参20克 ，地骨皮15克，甘草15克。
【病案举例】
张某，女，16，学生。2012年8月24日初诊。
病史：2012年3月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞 20～30个/HP，隐血 3+，其后持续镜下血尿，时轻时重。
初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞15～20个/HP，隐血3+。
西医诊断：过敏性紫癜肾炎
中医诊断：尿血 肾阴虚 湿热内蕴
治法：滋阴清热、凉血止血
方药：知柏地黄汤加减
熟地黄25克 山茱萸20克 山 药15克 茯 苓15克
牡丹皮15克 泽 泻15克 知母15克 黄柏10克女贞子20克
墨旱莲20克 小 蓟30克 白花蛇舌草30克 蒲公英30克
藕 节20克 侧柏叶20克 生甘草15克 赤 芍15克
刘寄奴20克
经过3个月的治疗尿中红细胞逐渐减少，2012年11月查尿红细胞1～2个/HP，隐血-。病情痊愈而复学。此后曾间断复查尿常规均正常。
（2）肾虚热瘀，滋阴收敛止血
病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见尿涩痛时作时止，肉眼血尿或镜下血尿，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤，补虚、育阴、固脱、清热、化瘀同用，对于尿血日久耗伤阴血，滑脱不止，兼有热邪瘀滞者用之甚效。药物组成: 生龙骨20克、生牡蛎20克、海螵蛸20克、茜草20克、阿胶15克、山药20克、生白芍15克、焦栀10克、丹皮15克、知母10克、黄柏10克、白头翁15克、甘草15克。
【病案举例】
商某，女，38岁。2012年11月7日初诊。
患者镜下血尿反复出现3年余，轻则红细胞20-30个，重则50个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为I克A肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞30-40个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。
辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。
宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞法。
处方：熟地25克，山药30克，阿胶15克（冲烊化），龙骨20克，牡蛎20克，海蛸20克，茜草20克，知母15克，黄柏15克，白芍15克，丹皮15克，焦栀10克，甘草15克。水煎分2次服。
近2个月治疗服药50余剂。初服14剂，镜下红细胞3-5个，继服又出现20-30个，但较前减少，嘱继服原方。又服14剂，红细胞15-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30克、金荞麦30克，继服14剂，咽痛愈，镜下红细胞1-3个，嘱暂停药。后经2次尿检红细胞0-2、1-2个，从而缓解。
（3）肾阴虚气虚，补肾益气固摄
慢性肾小球肾炎、IgA肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力 。
辨证为气虚血失统摄不固，方用益气补肾固摄合剂。
药物组成：
黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克、牡蛎20克、熟地15克、山芋20克、金樱子15克、五倍子10克、茜 草 20克、乌梅炭15克、孩儿茶15克、赤石 脂25克、甘草15克。
【病案举例】
魏某，男，39岁。初诊2002年5月18日。
病史：患者自述从2001年3月患慢性肾炎，尿检蛋白3+，红细胞充满，历经中西药治疗效果不明显，后经肾穿刺病理检查为I克A肾病（中度系膜增生型），曾用强的松、雷公藤多甙治疗，尿蛋白1+，血尿无好转，镜下红细胞50个以上/HP，有时减少至20-30个/HP，不久又增多，一年余反复出现。
症状：腰痛乏力，两下肢酸软，舌淡红，苔薄白，脉沉弱。
诊断：西医诊断：IgA肾病（中度系膜增生型）
中医诊断: 尿血（气虚不摄，肾虚失于封藏）
治法：益气补肾 收敛固涩
方药: 益气补肾固摄合剂
黄芪30克 党参20克 熟地25克 龟板20克
女贞子20克 金樱子15克 乌梅炭15克 龙骨20克
牡蛎20克 孩儿茶15克 赤石脂15克 五倍子10克
茜草20克 甘草15克 石莲子15克
水煎分2次服。
二诊：6月5日。服药14剂，血尿明显好转，红细胞10-20个/HP，继用原方；第3次复诊红细胞20-30个/HP，但较近一年来减少，嘱继服原方。经3个月治疗服药80余剂，镜下3次检查红细胞2-3个或3-5个/HP，尿蛋白阴性，腰痛腿软、全身乏力诸症皆除，嘱停药观察。2003年复诊尿常规转阴，仍未做病理复查。
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