2.4 辨血 血,是指血液。伤寒以蓄血证为主;而温病则以动血与耗血证为多。因二者邪气性质有异,对血的损伤机制也不同。
2.4.1 伤寒血分(太阳蓄血)证候及治法 其病机为太阳表邪化热入里,循经深入下焦,热入血络,耗伤血中津液,致使血液粘聚成瘀,瘀血与热邪互相搏结于少腹,故证见少腹急结或硬满,精神如狂或发狂,小便自利,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩。因其病变关键在于瘀血与热邪相互搏结,故称为病在“血分”,治当泄热逐瘀,代表方剂如《伤寒论》之桃核承气汤、抵当汤。
2.4.2 温病血分证候及治法 温病过程中热邪深入下焦,亦可导致蓄血证候,其治法与伤寒亦大体相同。但温病系热邪为患,其对血液危害严重,故其血分证之范围远较伤寒为广。温病的血分证,大致可分为动血与耗血两大类。动血,是指热邪鼓动血液而造成的出血证候。其病机为热邪灼伤血络,迫血妄行,致使血不循经,溢出脉外,而导致人体各部位之出血,故证见身热夜甚,躁扰昏狂,或吐血,或衄血,或便血,或尿血,或妇女非时经血,量多色紫,或发斑,斑色紫黑,舌质紫绛而干,脉数。因其病变关键在于热邪动血,故治当凉血散血,代表方剂如《温病条辨》之犀角地黄汤。耗血,是指热邪耗伤血液而造成的阴血耗损证候。其病机为热邪耗伤血液,甚则耗损肝血肾精,而导致真阴耗损之证,故证见低热,五心烦热,口干舌燥,心悸神倦,甚则神昏瘛疭,耳聋舌强,舌质红绛少苔,脉虚大或迟缓结代。因其病变关键在于热邪耗血伤阴,故治当滋阴养血,以清虚热,代表方剂如《温病条辨》之加减复脉汤、大定风珠等。
3、温病与伤寒由表人里传变的机制及其发展趋势的不同
《外感温热篇·第2条》云:盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,… …。”这句话概括地指出了温病与伤寒由表入里传变的机制不同,并提示了二者发展趋势的不同。
3.1 伤寒由表入里传变的机制及其发展趋势 伤寒初起,寒邪束表,腠理闭塞,使卫阳被郁不得外达,临床以恶寒为主症,须待卫阳之气郁极而发,正气奋起驱邪,方始出现正邪交争而发热。因寒邪留恋,故这段时间持续较长。《伤寒论》所云:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒……”,即指出了伤寒初起,寒邪留恋在表的这一特点。若表寒不解,且人体阳气充盛, 经过一段较长时间,阳气勃发,正邪激争,寒邪才能逐渐化热入里而传入阳明。此即叶天士“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里”之谓。从其发展趋势来看,伤寒之寒邪化热入里传入阳明的过程,也就是阳气和寒邪交争的过程,在这段过程中,寒邪化热要大量消耗阳气。也可以说,伤寒能由太阳表寒证发展为阳明里实热证,是以阳气的耗伤为代价的。如果患者素体阳虚,阳气无力与寒邪抗争,伤寒是不会出现阳明病的,其发展趋势一般是太阳表寒入里而成为太阴虚寒证,通常所谓:“实则阳明,虚则太阴”即指此而言。由此可见,伤寒传入阳明,尽管由于人体阳气充盛, 表现为里实热证,但已经潜伏着阳气被寒邪所伤的危机。在阳明阶段呈现持续高热,热邪继续耗气伤津,阳气已耗而再耗,其结局往往是阳气大伤,导致三阴虚寒,亡阳厥逆之证。
3.2 温病由表入里传变的机制及其发展趋势 温病初起温热邪气袭表,腠理开泄,卫阳即奋起驱邪,正邪交争,临床以发热为主症而兼微恶风寒,且因热邪耗伤津液而见口微渴。若表证不解,热邪则很快直接由表入里,或顺传阳明胃肠气分,或逆传心包营分,而转为里热证。因其邪气性质本为温热,不需经过转化,故由表热转为里热之传变,为时短暂而迅速,此即叶天士“温邪则热变最速”之谓。从其发展趋势来看,温病是温热邪气直接由表入里,热邪在卫分之表证阶段即已耗伤津液,其入里之后,无论是顺传阳明胃肠气分,还是逆传心包营分,皆继续伤津耗气。津液已伤而再伤,其结局往往是津枯液涸,进而深入肝肾,消灼真阴,而导致真阴耗损,亡阴脱液之证。
兹将温病与伤寒由表入里传变的机制及二者发展趋势的不同列简表归纳如下(见表2)。
4、湿热病与伤寒病因病机及传变规律的不同
上述内容重点论述了温病中的温热病与伤寒的不同。而湿热病与伤寒,也同样存在着很大差异。《外感温热篇·第3条》云:“… …湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温(湿)热虽久,在一经不移,以此为辨。”此句重点论述了湿热病与伤寒的不同。句中“湿与温合”,即指湿热邪气而言。湿热病初起,往往以湿邪为主,湿遏热伏,热蕴湿中,湿热郁蒸,上蒙清窍,同时导致肺气不宣, 脾失健运, 此即叶天士:“蒸郁而蒙蔽于上”之谓。湿为阴邪,重浊粘滞,湿热病初起,由于湿阻气机,卫气不宣,往往见恶寒发热,身热不扬,头身沉重疼痛,其证与伤寒初起颇为相似。但伤寒初起是以头身疼痛为主,并无沉重感,其舌苔薄白而脉象浮紧;而湿热病初起则以头身沉重困顿为主,同时兼有疼痛,其舌苔腻而脉濡。
对湿热病与伤寒的不同,叶天士特别强调从二者的传变情况去进行辨析,以作为鉴别要点。伤寒初起寒邪侵袭足太阳膀胱经,虽留恋在表,然一旦发生传变, 则形式多种多样: 或为少阳病、或为阳明病、或为三阴病、或为合病、并病等。且在其传变过程中, 证候又有表寒、里实热、里虚寒、寒热错杂等多种变化。湿热病初起多见表里同病,邪气一旦入里,则往往以脾胃,特别是脾为病变中心。因脾主运化水湿,湿愈滞则脾愈困,而脾愈困则湿愈滞,互为因果,而成恶性循环,缠绵日久,难解难移。即叶天士“温(湿)热虽久,在一经不移”之谓(文中“温”字,当为“湿”字之误)。
在外感病的温热病、伤寒病、湿热病三种类型中,由于邪气的性质及特点不同,其病证的传变及变化情况也就大有差异。温热为阳邪,升散开泄,易伤津耗气,故温热病传变最快,且变化多端;寒为阴邪,收引凝滞,易伤阳气,故伤寒病传变较慢,然一旦发生传变之后,则又多有变化;湿为阴邪,重浊粘滞,易遏伤阳气,阻滞气机,热为阳邪,湿与热合,胶结难解,故湿热病传变最慢,病程长,缠绵难愈,且变化较少。(待续)
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