大家好，今天我们学习两张方子，麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤。
【麻黄附子甘草汤】
麻黄（去节，二两） 甘草（炙，二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫∶内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
在上轮《类方讲伤寒》中李明国老师已经把这张方子讲得很详细了。
我们还是先用刘志杰经方解析法来分析一下这张方子。
君药：麻黄2两 （辛苦 温）
臣药：炮附子1枚 （辛苦 热 ）
佐药：炙甘草2两 （甘滋 平）
使药：无
这张方子还是在甘草麻黄汤的基础上的化裁，把麻黄减二两，加了一味附子。
既然是甘草麻黄汤加减，那么这张方子是否也应该可以治水肿呢？
应该是可以的
在《金匮要略》有一条文：
水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风，无水虚胀者为气。水，发其汗即已。脉沉者，宜麻黄附子汤。浮者，宜杏子汤。
这里的麻黄附子汤与我们今天讲的麻黄附子甘草汤组方是一样的，只是麻黄用了个升散的量，三两。
少阴的风水，发汗祛水，加附子温阳更合适。
我们来看看各药药症
麻黄 温 辛苦
《神农本草经》主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。
《名医别录》五藏邪气缓急，风胁痛，字乳余疾，止好唾，通腠理，疏伤寒头痛，解肌，泄邪恶气，消赤黑斑毒。不可多服，令人虚。
甘草 平 甘滋
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。
《名医别录》温中下气，烦满短气，伤藏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒，为九土之精，安和七十二种石，一千二百种草。
这两个药症我们之前都讲过了，我们重点来看下附子这个药。
附子 热 苦辛 有毒
《神农本草经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
《名医别录》脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，堕胎，为百药长。
这个药，热性大，有毒，能走表入里，祛表证虚寒中风伤寒。
既能能降逆止咳，又可化凝聚之寒邪，温通力量大
还能活血回阳救逆，可以续绝阳，是一个对治寒饮的霸道药。为北方玄武类主药。
附子在经方中有着举足轻重的作用。可以说很多重症沉疴都离不了他
但由于附子的毒性，很多人又不敢去用
既使用，也是量少或是用黑顺片或是白附片等
关于附子炮制的问题，历代比较乱
从古至今炮制方法多大四十余种
如蜂蜜煮制，甘草煮制，生姜煮制，黑豆，防风煮制，童便浸或是煮等等
这些方法现在用得很少
但这些方法都说明一个问题，这些伴制的药都能解附子毒。可以做为附子中毒后的解药
李可老先生喜欢加大量附子中加入黑豆或是防风，也是这道理
而现代的附子炮制方法都是有问题的
拿临床用得多的黑顺片与白附片的炮制来说吧
注意，这里说的是白附片，不是白附子，有些人把白附片与白附子搞混淆了。白附子是天南星科的。
都得用胆巴浸泡5天以上，然后再煮，去皮，切片再蒸。
白附片是等到蒸完后晒干，再用硫薰，这样就会变白
而黑附片则是从胆巴池中捞上来后再切片，清水漂后再用调色液浸泡，调色液是何物，我也不清楚
但可以用红糖，调成浓茶色，就成了我们现在药房看到的黑顺片。
那么通过以上的一些所谓的流程，说是去附子的毒性，实则附子的有效治疗成份已经所剩无几。且很多时候还有可能导致胆巴的中毒
胆巴又名卤碱、卤水、盐卤，是制盐的时候产生的一种附属品
其主要成份是氯化镁，还含有少量的氯化钠，氯化钾和一些其他金属离子
胆巴能凝固蛋白质，也能用来点豆腐。
这东西对胃有强烈的腐蚀作用，使人体器官的蛋白质凝固，而且镁离子被吸收后能抑制心血管和神经系统。如果过量口服可能出现胃部烧灼感、恶心呕吐、口干、痉挛性腹痛、腹胀、腹泻，可伴有头晕、头痛、皮肤出疹等症状甚至，严重者可致昏迷，甚至呼吸麻痹和休克，以致循环衰竭而死亡
所以有时用黑顺片或是白附片，患者出现不适，往往医生会认为附子量用大了原因。其实很有可能是胆巴中毒反应。
我曾经用过出过两例用白附片出现类似中毒反应的，一位是用了15克，一位是20克
用15克的这位反应很大，呕吐，腹泻，手脚发麻，短暂休克。后来到医院住了几天才稳定
所以近两年都不敢用了。反倒是用生附子没出过这些反应。
今年10月份我给一位在卫生院工作的同学的妻子治疗月经病，当时开的当归四逆汤加附子
我用的自己炮的附子，开了十天的量，我这里代煎的，吃着很舒服
后来药喝完了，问我能不能在自己医院抓药自己熬，我说可以
他们医院是黑顺片，我开的剂量十五克。病人吃了很不舒服，恶心，腹泻，腹胀，且味道和我煎的药明显不同
后来我让其停药，再重新到我这里抓药自己煎。就没反应了。
我们再回到原方，这里的附子用的是炮附子，量为一枚，一枚生附子大概15克左右
由于《伤寒论》里面的炮制法我们无法去考证
从“炮”这个字的意思来理解
《说文解字》载：“炮，毛炙肉也。”段玉裁注：“毛炙肉，谓不去毛炙之也。”郑玄注：“炮者，以涂烧之为名也。”孙希旦集解：“裹物而烧之谓之炮。”
不管如何解释，都在提示我们，“炮”得用火去烤或是火煨
也在告诉我们，附子的毒性可以通过高温来破坏掉
所以我们汉传多主张用生附子，久煎一小时到一个半小时。从5克起量。这个还是很安全的。
当然，有人一定要去用炮附子，怕生附子不安全怎么办
个人的经验是，用生附片自己炮制，我一般是用粗砂炒生附片，先把砂子炒热，然后放入生附片，炒到附子表面微黄，断开后中间微微带些黄就行
这样的话，一般1千克干燥的生附片约能炒成900克左右的炮附片
当然，我们用生附子的话，用5克的量也比15克炮附子要强
所以如果方子用生附子，那这个方子的君药就会发生改变，原则上得以生附子为君药。且这个治疗效果更强。
我平时两种都用，对于一些年老的，或是自己要求带回家煎的，不是以痹痛为主症的，我多是用炮附子
如果病证严重，要求救急，比如说四逆证，疼痛严重的虚寒性腹痛，严重的风湿痹痛，痛风等，我还是用生附子
这是个人经验，给大家做个参考。
另外就是附子配伍的问题
尤其很多中医受十八反十九畏的影响严重
所以一些病案中，经常会有人提出一些质疑
比如附子（乌头）与半夏配伍，附子（乌头）与天花粉（瓜蒌根）配伍
其实有关十八反十九畏的问题，这些都是后世搞出来的，理论来源我们也没法去考证
但《伤寒论》与《金匮要略》，《千金方》，包括后世的一些方子等都给我们做了示范
比如附子粳米汤里就有半夏，神丹丸里有半夏与附子，乌头配伍
栝蒌瞿麦丸中附子与天花粉配伍，甘遂半夏汤中甘遂与甘草配伍
以及后世的海藻玉壶汤中的海藻与甘草配伍等等
这些也充分的证明十八反十九畏不正确性或是不绝对性。
接下来我们看看麻黄附子甘草汤涉及的条文
少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。（宋301）
一开始就告诉你，这是少阴病
少阴病虽然是阴之表证，但他还有本证，而表证又有少阴中风与少阴伤寒之分
就如同太阳病，也有本证与中风，伤寒之分一样
少阴病的本证多为四逆汤方证。而少阴中风是以桂枝加附子汤证为主。这个就不在这里详述了。
首先我们来看下少阴病的提纲，也就是少阴伤寒，中风，本证都应该出现的病状。
少阴之为病，脉微，但欲寐也。（宋281）
既然是伤寒，那就应该有和伤寒一类的症状出现，就像太阳伤寒一样
《伤寒论》前面的条文有这第一条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”
这里“无热”当然不能说是完全没有热，只是说相对三阳证的发热来说，是不明显的
所以少阴伤寒的症状大致会出现:如头痛，身痛，腰痛，骨节痛，恶风，喷嚏流涕，无汗而喘等麻黄汤类症状，再加上脉微细，但欲寐。发热可能有，但相对太阳伤寒来讲不明显
但身痛怕冷等症状可能更严重
另外少阴伤寒有可能出现一个特殊的症状要值得注意
咽痛
这个咽痛比太阳或是阳病的咽痛可能更厉害，甚至咽口水都难受
这是由于寒邪客于咽喉这个部位所致
上一轮我们学习杂类方的时候，讲到的桔梗汤，甘草汤，半夏散及汤，苦酒汤，都是治疗少阴咽痛的方子
条文皆以“少阴病”开头，大家可以课后再复习一下。这些都是临床很常用到的
毕竟，少阴病是以真阳不足，津液相对亏虚
所以条文后特意交代“得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗”
这里有两个意思
其一，就是少阴病得病时间短，还没传变或是没有合并其他证
所以这里强调一个发病时间不长
不能发汗太过，否则会伤津液，而传变到阳明
所以麻黄这里只用了二两，用量取降之意，不能发汗太过
不用桂枝，借用了附子这味玄武药，来祛寒止痛，并给下焦的这点真阳添加点能量
来使得下焦水饮得以温化，津液得以上承与布散
再配以炙甘草来滋后源，使发汗而不伤津液
这也是《伤寒论》方子中注重“保津液，固卫气”的一种体现
我们接着看麻黄细辛附子汤
【麻黄细辛附子汤】
麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
这个方子，和麻黄附子甘草汤，其方意基本相似
但症状上更严重，尤其是周身怕冷，疼痛，或是流涕等症状
他去了一味补津液的炙甘草，加了一味降逆祛寒止痛的细辛
其实临床上面完全没有必要去了炙甘草
甘草固卫气，补津液，在这里用着更好
所以直接加一味细辛更适合
这个方子我们就不再解析了
如果用炮附子，我们君药还是用麻黄，臣药就是细辛与炮附子
如果用生附子，我们就把生附子做为君药，麻黄与细辛为臣。可以根据临床需要来处方
我们重点看看细辛这个药
细辛 大温 辛
《神农本草经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
《名医别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹， 齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。生华阴。二月、八月采根，阴干。
细辛，味辛，发散；性温，祛寒，能发散寒邪
专对治在表的寒邪，散寒而通闭
还能降逆而止咳
对于虚寒气逆，水饮所致的咳喘，常常要用到细辛
且常与干姜，五味子配伍用
比如小青龙汤，射干麻黄汤，厚朴麻黄汤，苓甘五味姜辛汤等等，都用到了这个经典配伍
小前胡汤条后的或然症提到了“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”
其实对于有小前胡汤证伴有水饮上逆的咳嗽，加个细辛更合适
细辛这个药，时方医生很怕用，打我从学中药开始，老师们，书本上都在告诉你“细辛不过钱”
所以我刚临床，也是如此
后来当真正了解经方后，才知道这是个误传
只能说很多中医没有真正的去了解经方
“细辛不过钱”一说，可追溯到宋代陈承的《本草别说》
其曰：“细辛非华阴者不得为真，若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死”
明代李时珍《本草纲目》沿用其说
谓：“细辛…若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通则死，虽死无伤”。
其实前人说得很清楚，是单用细辛末不得过钱。
据现代药理研究表明，细辛主要含挥发油，油中的有效成分为甲基丁香油酚(约50%)、黄樟醚(10%)及榄香素等，有毒成分为黄樟醚。
黄樟醚遇到高温后，很快就挥发了，所以要解决细辛毒性，主要在于煎煮的时间要长，我们一般主张煎一个小时以上，量大的话，最好是敞开盖煎煮
有关细辛这味药，河北名老中医刘沛然先生对其很有研究
他写了一本《疑难病证倚细辛》的书，对细辛的考证与临床用药心得写得比较详细，其书中用量一般在15到120克之间
大家有感兴趣的话可以参看一下这本书
另外，细辛的的品种早些年有些乱
我早年进过所谓的南细辛
是全草
后来考证才知道，这个所谓的南细辛，实则不是细辛
我们湖南这边比较多见，称之为“马蹄香”
学名叫杜衡
《本草图经》云：“今处处有之，皆不及华阴者为真，其根细而极辛。今人多以杜衡为之。杜衡吐人，用时须细辨耳。”
《本草纲目》云：“大抵能乱细辛者，不止杜衡，皆当以根苗色味细辨之。”
这说明从古之至今就有人误把杜衡当成细辛用的。这个我们临床用药或是进货时要值得注意的地方。
正品的细辛有北细辛、汉城细辛、华细辛三种
北细辛主产于东北；汉城细辛主产于吉林、辽宁；华细辛主产于陕西、四川、湖北等地
前二者习称辽细辛。通常以东北产者质优，华细辛以陕西省华阴产者佳
还有一个小知识，在这里也提一下
我们现在临床西药中有个细辛脑的注射液可以止咳平喘
很多人认为是从细辛中提取来的
其实是从石菖蒲中提取的
石菖蒲中主要含其主要成分为β-细辛醚与α-细辛醚，前者主要是针对心血管平滑肌，后者主要针对支气管平滑肌。
石菖蒲中的提取的α-细辛醚就是西药的细辛脑注射液。
这个我们临床知道也是有好处的，免得闹出笑话来。
有关细辛这个药就讲得些多了
我们回到麻黄细辛附子汤这张方子
由于加了一个细辛的药症
除了治疗少阴伤寒的其他症状外，更能治虚寒所致的咳喘
再来看看其条文
少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301）
“少阴病始得之”，这个“始得之”是说刚刚得的
这个少阴病还不是十分典型
典型的少阴病，要恶寒很重，四肢逆冷
且多不会发热
后面说“反发热”，这个发热不会太高，不会像太阳伤寒一样
因为是刚得病，还不是很虚，所以卫气还有些抗病能力，这个发热因为是比较偏虚弱的阳气被寒邪困在肌表，做出的一个发应
这个“脉沉者”，脉出现了沉，当沉弱而迟
说明里不足，没有抗邪的力量了，提示几天之内，刚入表的寒邪可能会迅速内传
麻黄，解表，开腠理，发汗驱寒
细辛来解决这个寒饮所致的周身疼痛
同时，少阴病本来就真阳不足，用附子来助阳，去蒸化寒饮
恩师在《伤寒论类编补遗》中拟补了少阴病表证的一条条文
少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以出伸，手足冷，脉微浮无力，名中风。
我们可以通过这个条文来总结一下今天的这两张方子的一些症治概要
六纲：少阴伤寒
五证：滞
病机：真阳不足合并外感伤寒。
症状：少阴伤寒诸症：无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等
有关这两张方子，我们就学习到这里
休息两分钟后我们来分享两个病案
倪X华 女 50岁
因右侧腰，臀部疼痛三月余，于2016年3月20日由其媳妇带来就诊。
患者曾有腰椎间盘突出，时发腰疼痛。去年年底在家里搬装有谷物的麻袋时，被麻袋压到了腰部，后出现右侧腰部，臀部疼痛加剧。
2015年10月曾因头痛，头晕，胸胁不适，处以小前胡汤加味，现头痛，头晕很少发作。平素晕车严重。
刻诊：中等身材，皮肤稍黑，来时精神不振（自诉晕车导致不适），恶寒怕冷，汗出不明显，饮食尚可。无恶心呕吐，不口干口苦。右侧腰部，及臀部疼痛，走路时加剧，严重时不能直腰，腰部怕冷，局部有压痛点，并伴有小退后外侧麻木不适。偶有小腿痉挛。偶有心烦，但夜间睡眠可，月经从去年上半年开始不定时。小便清长，夜尿一到两次，大便1－2日一次，软便，易解。舌质淡红，苔白稍厚，两侧略有齿痕。双脉微细无力。
从症状上来看，阳明病不是太典型。可以说除了一个偶心烦，其余都是一派虚寒之象
所以我们可以确认是个三阴的病，
没有三阳证的参与，我们可以肯定不是属厥阴的病
那么就是一个少阴病或是说少阴太阴合病
从舌象上看，还是有水饮参与的，且水饮也不轻，晕车严重
六纲：少阴太阴合病
五证：滞，饮
处方：麻黄附子细辛汤加杜仲，牛膝，甘草。
麻黄 30克 牛膝 60克 炮附片（砂炒） 20克
杜仲 60克 炙甘草 30克 辽细辛 30克
7 副 水煎60分钟 一日一剂，分三次服
这个病案有很多人的思路都是跟上来了。
有人提到加活血药，因为有个外伤史，所以这个以是可以的。
其实麻黄附子细辛汤就是一个很好的活血方子。辛温发散的药，多能活血。
看看附子的药症：金创，破癥堅积聚，血瘕寒
细辛，别录中能治疗血不行
牛膝能逐血气
所以全方没有特意加活血药，经方贵在经简。
杜仲，牛膝这两个药，治疗腰腿痛，效果还是很不错的，但量一定要大。这个药性平，不燥，能补虚劳
七付药后没来复诊
大概八月份，患者后打电话来，喝了七剂药以后，基本上就不痛了，由于路程太远，就没来复诊
但前几天下地去干了几天农活，又感觉有些痛了。他说拿我的方子到当好药店，诊所去抓，都说药量太重，抓不了。
还给大家来一个？
马X英 女 35岁
患者因右侧智齿炎疼痛剧烈2天于2016年3月11日下午7时许来诊。因处于哺乳期，不敢服西药，服用金银花颗粒无缓解。
刻诊：精神疲倦，畏恶寒，稍有身痛不适，白天汗出不明显，夜间睡后醒来自觉头部与颈部有汗。右侧面颊部肿胀不红，口不能张全，口腔颊粘膜充血不明显，右下智齿牙龈红肿，触之痛甚。口不渴，近来由于哺乳期饮食油腻，味口不太好加之张嘴不利，饮食较少。小便色不黄，大便两日一次，稍硬。舌质淡红，苔黄略厚。脉沉细欠力。
一般牙痛这病，最好还是找牙医，就算是经方，很多时候也只能是治标不治本。
到最后还得找牙医
按少阴阳明合病的思路都应该会有效果
这里我就不分析了
处方：麻黄附子细辛汤加大黄，石膏，前胡，银花，炙甘草
也取大黄附子汤意
麻黄 20克 辽细辛 20克 信前胡 30克
炮附片（砂炒） 15克生石膏 40克 山银花 30克
炙甘草 20克 大黄 10克
中药共取 2 副 日一剂 水煎一小时 分三次服
3月22日下午其老公来说让我抓两付上次的牙痛药，言上次服一次就没那么痛了，两付药喝完就肿消痛止。
解释了半天说如果智齿发炎最后还是找牙医治疗。上次药有用，不能说这次又能用上次一样的药。但他老公还是执意要用中药治疗。便让他回家把人带过来看。
病人过后，说不是以前那个智齿痛，是左侧的下磨牙痛，检查一看，第二磨牙有个小洞洞
跟他说要她去找牙医上药补上就没事了。但患者还是怕对哺乳有影响，还是执意中药治疗。
刻诊：牙痛，无明显畏寒发热，口微渴，饮食味口佳，舌质红，苔黄腻，小便稍黄，大便1－2日一次，易出。脉沉细欠力。
麻黄附子细辛汤加前胡，石膏，甘草
麻黄 20克 辽细辛 20克 生石膏 80克
炮附片（砂炒） 15克信前胡 80克 炙甘草 20克
2 副 日一剂 水煎一小时 分三次服
此次疗效未回访，因为牙痛这个病，我不主张中医治疗，尤其是牙齿还有窟窿的，用药也只是临时办法。这里记录出来给大家一个治疗思路。
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