明医公开课第356期
中医打造个人品牌的助推器
作者：胡昌江
编辑：李邦源
中药炮制品临床应用的点滴体会
传统炮制方法和理论都是历代医家从临床实践中总结起来的，反过来，这些炮制理论又用来指导临床用药。由于传统炮制理论是有临床实践作基础的，不同炮制品各具擅长，临床用途各有侧重或不同，对炮制前后药性改变和不同临床应用，前人是根据中药的药性理论进行解释的，一味药物炮制工艺是否合理，火候的判断，检验的唯一标准是临床应用安全有效，离开了临床疗效而言及其他，就是无本之木了。否则，会脱离中医理论体系而致疗效欠佳。对临床上遣方用药时注重饮片炮制前后的不同功效才能收到理想的治疗效果。作者30多年来一直从事中药饮片炮制前后的临床应用观察，体会颇多，现摘其点滴仅供参考。01
“逢子必炒，逢子必捣”的临床应用体会
种子、果实类药材，传统所谓的“逢子必炒，逢子必捣”。《炮炙大法》就有“凡汤中用完物，如干枣、莲子、决明子、青葙子......等子，皆劈破，研碎入药，方得味出，若不碎，若米之在谷，虽煮至终日，米岂能出哉？......”的记载，因经炒后种皮、果皮爆裂，质酥易碎，使果实、种子类药物易于提出有效成分。炮制可适当增大药物表面积，破坏组织细胞结构，使质地疏松，提高有效成分的煎出量以增强疗效。
临证治一男性患者，56岁，主诉：喘咳气紧，咳痰浓稠，咳吐不利，不能平卧，动则更甚，苦不堪言，求余诊治；望其面稍浮肿，唇紫，咳喘时汗出，望其舌，苔黄有津，闻其呼吸气粗而喘，问其大便燥结，平躺胸闷，病人素有老慢支，感冒时加重。诊其脉滑而数，四诊合参当属热痰壅肺，肺失宣降，治法当以宣肺祛痰、降气平喘，处方：
炙麻黄10g、杏仁15g、石膏30g
炙甘草7g、炒瓜蒌子15g、炒苏子15g
炒白芥子15g、炒莱菔子15g、桔梗10g
炙紫菀12g、鱼腥草20g
嘱服三剂，再诊时，主诉喘咳气紧稍好，其证如前，效果不理想，反复思索，此病当属热痰壅肺而致肺气被壅而呈喘咳，以麻杏石甘汤宣肺平喘，清热涤痰，三子养亲汤祛痰降逆，再辅以桔梗，炙紫菀祛痰止咳，载药入肺，瓜仁再增其滑痰作用使痰涎易于咳出，鱼腥草清肺热，自信辨证施治，遣方用药无误，查看药物残渣炮制、捣碎与否，结果发现，苏子、白芥子、莱菔子、瓜蒌子均为生品，亦未捣碎，问其配方人员，言其处方未要求捣烂，故直接配给，我认为问题的关键在此，即处以原方，嘱药房将四味种子类药材另包，病家自行炒制，再捣碎入煎，再服三剂后，诸证大减。遂用陈半六君子加味善其后。
因三子养亲汤中的紫苏子、白芥子、莱菔子是种子类药材，种皮致密，生品不易煎出药效，均需炒爆。中医认为，治痰以顺气治标，健脾燥湿治本；但气实而喘者，以顺气降逆治本，治痰为标。三子养亲汤的适应证恰好是气实而喘，痰盛懒食，故本方的功效是降气平喘，化痰消食。紫苏子炒后辛散之性减弱，而温肺降气作用增强，其降气化痰、温肺平喘之功明显；白芥子炒后过于辛散耗气作用有所缓和，温肺化痰作用增强；莱菔子炒后由升转降，功效由涌吐风痰而变为降气化痰，消食除胀。炮制后除方药均与病证相符外，还可使煎出物大大提高，使全方降气平喘、化痰消食作用增强。如不按要求炮制，其药性很难达到理想的临床疗效。
02
对生白术“滞气”的临床应用体会
白术，古代炮制方法很多，历代医家对白术不同炮制品的用途都作了论述。如提出治泻用土炒，米泔水制和脾，入辛燥药用蜜水炒，入血润燥用人乳拌炒，入消胀药用麸炒等。这些理论，对于不同用途的方剂在选用白术炮制品时有一定的意义。譬如生白术虽能补脾益气，但其性壅滞。
在临床治疗张某，68岁的男性患者，其面色痿白，望之而知其气虚；语言轻微，则闻而知其气虚；四肢无力饮食欠佳，大便稀溏，则问而知其气虚；脉象细弱，则切而知其气虚，望闻问切均说明属典型气虚症状，投四君子汤加味：
党参20g、白术15g、茯苓15g
炙草7g、黄芪24g、鸡内金15g
山楂12g、神曲12g、麦芽15g
嘱服三剂再诊，再诊时症状稍缓而反生胀满，知其虚不受补，确信辨证无误，将原方中白术麸炒，三仙散亦炒黄入药，嘱其再服三剂，腹胀满消除，饮食大增，气虚症状明显改善，所以古人提出入消胀药用麸炒是有道理的。既合乎中医理论，也符合实际情况。这些理论都来源于医疗实践，由于现代医药严重分家，没有临床体会，是很难接受这一套理论的，验证古人的用药经验，须进行临床观察获得第一手资料。
03
“炒炭止血”的临床应用体会
中医使用炭药约有两千年的历史，历代在品种、用途、制作方法上都有发展和变化。自元代，葛可久的《十药神书》中用“十灰散”治疗肺病吐血，并开始提出“大抵血热则行，得寒则凝，见黑则止”的理论，明清时期炭药用于止血的品种大大增加。在这一理论指导下，炭药的品种各地有很多，全国应用过的炭药约七十余种。中医认为炒炭主要作用是增强或产生止血作用。
临证遇一49岁的女性崩漏患者，另一医者处以胶艾汤加味：
川芎10g、阿胶15g、艾叶15g
当归12g、白芍20g、生地黄20g
甘草7g、仙鹤草20g
嘱其患者服6剂，服完三剂，血量有增无减，找余诊治；望其形面色?白，舌淡边缘有瘀点；闻其声音低弱，烦燥易怒；问其出血量多，色黑有块，四肢乏力，诊其脉虚弱无力。四诊合参当属营血虚滞，血不循经，加之患者49岁，临近绝经期，肝经瘀滞，冲任虚损，阴血不能内守，故崩中漏下，月经过多。分析认为该医者辨证、谴方应该是正确的，方中用阿胶补血、止血；艾叶温经止血，仙鹤草收敛止血，三药为治崩止漏之要药；四物汤补血调经，活血调血，诸药共奏补血止血之效，该方也是治血虚崩漏的常用方剂。
为何无效呢？沉思良久，不得其解，请患者将未服完的药带来，验其所用饮片，全是生品，可能是无效的原因了，患者出血既是主证，止血应是当务之急，首先应提高方剂的止血效果，余将剩下三剂药物中的艾叶改成醋艾叶炭；当归、生地炒制成炭；阿胶蒲黄炒成珠，嘱患者再服三剂，二剂后血止渐愈。经过临床验证炒炭的确是增强了该方的止血效果。证实有些药物炒炭后确能增强止血作用。
04
方中主药炮制品的改变
增强全方疗效的临床应用体会
《本事方》的二神丸，主治五更泄泻。脾肾虚寒是此证病机；五更始泻，又为辨证依据。此证五更才泻，正是阴气极盛，当阳气初生之际，肾阳虚衰者，阳气当至不至，阴气极而下行，故为泄泻。肾阳虚者，脾亦不暖，运化失健，故不思饮食。久泻不愈。汪昂曾说：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”。因此，与五更泄泻同为脾肾虚寒，故施以温肾暖脾，涩肠止泻为治。治疗此证，一是振奋阳气，二是固涩肠道，才合此病机理。方中补骨脂温补脾肾阳气，为壮水益土之要药，是君药；肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻，为臣药，二药同用，能呈温肾暖脾，涩肠止泻功效，炮制与否是此方疗效的关键。
临证治一麦姓72岁的男性患者，三月前由慢性腹泻而住院，西医认为是慢性肠炎，一直施以静滴抗生素和营养品治疗。后来大便失禁，黎明更甚，完谷不化，畏寒怕冷，骨瘦如柴，卧床不起。辨证当属脾肾虚寒，肾阳虚衰，不能温煦脾胃，脾失运化，遂成泄泻，或五更泄泻，命门火衰，不能上温脾土，脾虚不能腐化水谷而致完谷不化。治以温肾暖脾，涩肠止泻之法。处以黄芪建中汤加二神丸：
黄芪30g、桂枝15g、白芍20g
炙甘草7g、炮姜12g、大枣15g
盐炙补骨脂15g、煨肉豆蔻12g
内金15g、砂仁7g、茯苓20g
嘱服五剂，服三剂后症状毫无减轻，验其方中药物补骨脂、肉豆蔻均为生品，亲自将剩下两剂中补骨脂盐炙、肉豆蔻面裹煨制，再服两剂，泻下次数有所减少，大便尚能控制，药物如法炮制，嘱其再服五剂后，能扶床走动，服粥一碗，每日能自己上厕所排稀便3—4次，便中无完谷。再处以附子理中汤加四神丸，嘱服七剂，诸症基本消除而出院。说明补骨脂盐炙专温肾阳，肉豆蔻煨制增强温脾肾而涩肠止泻，消除滑肠致泻的炮制作用是肯定的。
05
“盐炙入肾”的临床应用体会
宋代《妇人良方》缩泉丸，由盐益智仁、山药和乌药组成。其中盐益智仁温补脾肾、涩精缩尿，为君药；乌药温膀胱助气化止小便频数，为臣药；山药健脾补肾，肾气健，寒邪去，膀胱功能复常，为使药。三药合用，温肾祛寒，健脾运湿，使全方作用侧重于肾，兼能顾脾。肾气足，则膀胱固，同时健后天之脾又可益先天之肾。故该方的主要功效是温肾缩尿，常用于下元虚冷，小便频数及小儿遗尿。益智仁生品治脾虚不能统摄涎唾，以致口涎自流者，可加党参、山药等同用，其作用在中焦而不在下焦，以温脾为主。如果益智仁不盐炙，缩泉丸治疗的针对性、选择性就大受影响。经过数百年临床应用，缩泉丸主要用于小儿肾气虚寒所致遗尿、尿频的治疗是有效的。
临症治疗杜姓，6岁男孩遗尿症，望其面尚红润，其母曰每晚尿床1～ 2次，饮食尚可，稍畏寒，诊其脉右手迟脉软弱，当属肾气不充，膀胱虚冷而失约，而致遗尿。
处以桂附地黄丸去丹皮、泽泻，加缩泉丸方：肉桂5g、制附片（先煎）10g、熟地18g、山药12g、盐炙益智仁12g、山茱萸10g、桑螵蛸10g、茯苓8g、乌药12g、杜仲15g）
嘱服三剂再诊，其母曰稍有好转，效不更方，原方再加鸡内金，嘱服五剂后再诊，隔夜仍尿床一次，其母甚急。自认辨症、谴方无误，应该从药上找原因，视其药物益智仁为生品，仍处以原方，当时药房无盐炙益智仁，嘱其母将益智仁，杜仲加少量盐水浸润，再炒至颜色加深，再进三剂，诸症悉除。
究其原因益智仁生品主入脾经、生品以温脾止泻、摄涎唾力胜。盐炙后专行下焦，长于温肾，固精，缩尿。若不盐炙，药力不专所致杜仲不加盐炒至丝易断时，药性很难煎出。古人“盐炙入肾”的炮制理论经得起临床验证的。
06
按中医辨证施治应用中药的体会
中医的特点是辨证施治，用药特色是复方和炮制，要按中医思路遣方用药，方能突出中医治病的特色和优势。如按现代医学的病的理念往往效果欠佳，如治感冒咳嗽，认为肺部感染，使用中药时往往是一些清热解毒或现代研究有抗菌消炎的药物，如黄芩、鱼腥草、栀子等，忽略中医肺气不宣，宜采用宣肺止咳的治疗法则，脱离了中医理论使用中药，往往收不到理想的治疗效果。
如遇一郭姓，女，42岁，其患者是火锅店的老板，炒火锅底料必亲自操作，因担心配方泄密，每当炒料时，其辣味挥发，一闻则打喷嚏，每打一次喷嚏小便会随打喷嚏而流出，苦不堪言，她当时求治一西学中的教授诊治，西医观点认为是由于尿路感染，本应给抗生素，消炎治疗，效果不好，辅以中药，治疗三月病情有增无减，求余诊治时，带了一叠处方，审其方均为“八正散”加味，因八正汤清热泻火，利尿退淋，方证不对，使用中药没有按中医的辨证思路，遣方用药当然无效。望其面?白无华，舌淡而胖，苔薄而不腻，闻其声尚洪亮，问其知腰膝痠软，时有冷痛，小便随喷嚏而出，大便稀溏，四肢欠温，切其脉沉细，迟脉沉伏明显。四诊合参，当属肾阳不足，不能固其脬气而致，治疗当以温补肾阳，温肾缩尿，固其脬气，处方：
肉桂7g、制附片20g、熟地20g
山药20g、盐炙泽泻10g、山茱萸15g
茯苓15g、丹皮10g、盐炙益智仁15g
盐炙砂仁7g、乌药15g
嘱服三剂，再诊时明显好转，效不更方，再原方上加鸡内金18g、盐炙菟丝子15g。再进三剂，诸证消除，患者担心复发，自行将二诊处方再进三剂，随访三年未发。说明用药必须按照中医思维方式去辨证用药，否则收不到理想的临床效果。
中医的生存和发展依靠治疗效果，否则就无从谈及。尽管生品有一定的疗效，中医在临证处方时，要根据辨证施治的需要，遣方用药，症变药亦变，正确选用恰当炮制品，才能收到满意的临床效果。以促进中医的生存和发展，这一点是绝不可忽略的。
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