临床集锦
解表法在肾炎中的运用
江西中医药大学 伍炳彩教授
（编者按：伍炳彩教授系国医大师）
一、肾炎使用解表法的理论根椐
急性肾炎或慢性肾炎急性发作，往往以水肿为主要表现(化验可能有蛋白尿、血尿及管型尿等变化)。本病初起先肿头面，来势骤急，或伴有恶寒发热，一身关节酸痛，咽喉红肿等症状。《内经》云：“面肿曰风，足肿曰水，风水相搏，面目悉肿。”《金匮》云：“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。”这些记载与肾炎初起的表现相似，所以肾炎初起属风水范畴。关于风水的病因，《金匮》曰：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”寸口脉沉滑是水的象征，所以下面接着说，中有水气。面目肿大，有热，是水与风合，所以名曰风水。又说：“太阳病，脉浮紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出则愈，此为风水。”从仲景的这些说法来看，引起风水的病因病机，正如清代王旭高所说，是“在外之风邪与在里之水湿合而为病也”。近人蒲辅周老医生认为：“急性肾炎初起为外邪与内湿互结，太阳经腑并病，营卫不利，导致气化和水液运行失常。”这就更明确地为应用解表法提供了病因和病位的根据。盖营者血也，卫者气也，虽云心主血，肺主气，而实则出于中焦。营卫不利，中焦气化失常，不能转输水液故成水肿。可见其发病与肺、脾两脏关系至为密切。《金匮》说：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”就说明了这个问题。又《素问·水热穴论》说：“诸水皆生于肾乎？岐伯曰：肾者，牝脏也。地气上者，属于肾而生水液也，故曰至阴。勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”所谓勇而劳甚是努力动作过于疲劳，则肾汗因之以出，肾汗出遇到外界风寒的袭击，那离位的汗则不得入于脏腑，外为风寒所束，又不得越出于皮肤，客居于玄府，而游行皮肤之下，传变成（左月右付？）肿病。其根基发于肾，而诱因却是风，所以也叫风水。由此可见，肾水中也有表证发生。肺、脾、肾三脏与水肿关系最为密切，而这三者所致的水肿都可由外邪而诱发，这就不难看出应该使用解表法了。再从水肿的治法来看，《素问·汤液醪醴论》说：“平治于权衡，去苑陈莝……开鬼门，洁净府。”明确的指出了水肿的治疗有发汗、利小便、逐水三法。《金匮》说：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿当发汗乃愈。”进一步指出了发汗、利小便、逐水的界限。急性肾炎或慢性肾炎急性发作的水肿，先肿头面，腰以上肿甚，就自然应当运用发汗的治法了。
以上从水肿的形成及治则，阐述了肾炎水肿使用解表法的根据。但临床实践证明，在水肿消除之后，仍有使用解表法的机会，其中脉浮乃是使用本法的重要指征。《伤寒论》云：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”这就不难看出，弦浮主病在表，故可用发汗的方法治疗。《金匮》云：“病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。”这又说明，寸部脉浮，亦主病在表，治疗亦当用解表法。一般来说，水肿初起有表证，脉必浮；后期肿消之后有表证的，脉亦浮。是否临床上脉不浮的就不能使用解表的方法呢？《金匮》曰：“寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。”这是风水脉沉的例证；还指出“水之为病，其脉沉小，属少阴，浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”这是肾水为外邪所诱发、脉沉用解表法的例证。总之，临床上必须根据全面情况，辨证施治，不能局限于一脉一证。
二、肾炎用解表法的适应指征
(一)肾炎水肿，颜面先肿，肿在腰以上，头面特别突出，及有脉浮等外感症状的。如脉不浮，但肿势骤急，腰以上为甚，亦为风邪郁遏之象，当用解表法。
(二)肾炎肿消之后，若脉浮或寸口脉浮，仍为病在表，应该继续使用解表的方法。
三、肾炎使用解表法的临床分型：
（—）风寒束肺型：起病急，初时恶寒发热或不发热，咳嗽气喘或不喘，全身水肿，以头面颈部为甚。先肿头面，伴一身关节酸痛，无汗，口不渴，尿少，苔白，脉浮。如表虚则可出现汗出恶风。治法：表实宜解表宣肺利水，方用麻黄加术汤加减；表虚宜宣肺固表除湿，方用防己黄芪汤加减。肺气不宣加桔梗；浮肿严重加葫芦壳；脉浮沉俱细紧，或沉细弦，舌淡苔白，腰背恶寒，四肢不温，可选用麻黄附子细辛汤，或麻黄附子甘草汤温肾散寒；脉沉弦，苔白腻，腰沉重，关节痛，兼胃肠不和者，宜用五积散温散寒湿、和胃化痰、气血并调。
(二）外寒内饮：起病急，初起可有恶寒发热、寒重热轻的表证，浮肿，颜面先肿，腰以上为甚。无汗，喘咳不得平卧，喉中有水鸡声，咯白稀痰，口渴而不欲饮，腹胀尿少，苔白，脉浮弦。治法：解表化饮、宣肺利水，方用小青龙汤加减；兼现烦躁，为有郁热，加石膏；表证减轻，可用射干麻黄汤。
(三)外寒里热：全身浮肿，咳逆喘息，大渴或不渴，恶寒，有汗或无汗，无大热或有大热，苔白或黄，脉浮偏大。治法：宣肺解表、清热利尿，方用越婢汤加减；痰多呕吐加半夏，即越婢加半夏汤；湿多肿甚加白术，即越婢加术汤。
(四)风湿在表：浮肿急剧，先肿上肢，一身骨节疼重，无汗，或无浮肿，苔白，脉浮。治法：宜肺解表、祛风除湿，方用麻黄杏仁薏苡甘草汤加减，肺气不宣加桔梗、前胡。
(五)风湿郁热兼入血分：全身水肿，恶寒发热，口渴，小便短赤，兼风疹搔痒，苔白，脉浮。治法：解表散湿、驱邪兼凉血，方用麻黄连翘赤小豆汤加减，痒甚加紫荆皮、紫背浮萍。
(六)风热型：发热微恶寒或不恶寒，咽喉肿痛，口干鼻塞，咳嗽痰易出，色黄质稠，头面眼睑轻度水肿，兼燥者，鼻、唇、咽喉干燥，苔白，脉浮数。治法：疏风清热宣肺，咽喉肿痛为主，用银翘散；咳嗽明显，用桑菊饮；秋燥而咳者，用桑杏汤。如病前有疖毒、疮疡史，为热毒内陷，重加银花、连翘，并加紫地丁、蒲公英等清热解毒药；挟食滞，加薄荷、槟榔、山楂、枳壳。
四、肾炎用解表法的临床举例
例一、喻××，女，33岁，1978年5月24日初诊。经常颜面轻度浮肿，未予介意，近一周浮肿明显，伴恶风。某医院化验小便，蛋白(++++)，白血球(+)，红血球(++)，上皮细胞少许，细胞管型0-1，血压180/90mmHg，诊断“慢性肾炎急性发作”。服双氢克尿噻及中药治疗，疗效不显，浮肿加剧而就诊。据诉：颜面先肿，眼胞肿甚难以张目，声哑，喉痛，伴一身骨节疼痛，无汗，鼻塞流清涕，口渴欲冷饮，量不多，心中灼热，胸闷腹胀，进食饮水即吐，饭后胀增，腰痛，小便热感、色浑，苔白，脉两寸浮软。病属风水，拟越婢加半夏汤加减：麻黄9克，生石膏9克，炙甘草4.5克，生姜三片，土茯苓12克，葫芦壳12克，大枣五枚，法夏9克，防己9克。二剂，药后避风。
5月26日二诊：浮肿明显消退，两眼能睁开，不呕，声哑大减，喉不痛，口中吐白痰，不渴，小便深黄，仍有热感，苔白舌红，脉寸浮尺沉。原方再进二剂。
5月30日三诊：浮肿基本消退，纳差，一身骨节疼痛，前两天腹泻，日2-3次，无腹痛里急后重，小便稍热，口不渴，苔白，脉弦两寸浮。里热已清，而风邪挟湿稽留于表，拟麻黄杏仁薏苡甘草汤加减：麻黄9克，杏仁9克，薏仁15克，生甘草6克，防己8克，土茯苓12克，鱼腥草9克，葫芦壳9克。五剂。
6月3日四诊：浮肿已不明显，一身稍感疼重，小便色黄，苔白，脉寸浮，小便化验除红血球减少外，余无明显进步，原方再进五剂。以后来诊三次，因病情逐渐好转，脉两寸仍浮，所以一直坚持用上方治疗，至7月7日，共服14剂，诸症消失而停药。小便化验：蛋白(±)，白血球3--5，红血球0--3，上皮细胞1--4，血压110/80mmHg。
按：本例病初属外寒内饮，兼有里热，故用越婢加半夏汤化裁，浮肿迅速消退，里热症消失，一般情况明显好转。浮肿消退后，蛋白尿如初，因寸脉仍浮，坚持用解表的麻杏薏甘汤加减，共服19剂，诸症消失，小便化验接近正常。说明治疗蛋白尿，只要有表证，就当用解表法。
例二、吴×，女，54岁，1967年3月21日初诊。素有哮喘，受寒即发，近因天气变化，形寒怕冷，鼻流清涕，咳嗽痰稀，颜面浮肿，喉中水鸡声，口不渴无汗，苔白舌淡，脉浮。小便化验：蛋白(+)，RBC0--3，颗粒管型0--2。证属外寒内饮，拟小青龙汤加减：麻黄9克，细辛3克，干姜4.5克，五味子4.5克，法夏9克，白芍9克，桂枝4.5克，甘草4.5克，大腹皮9克。三剂。
3月24日二诊：咳喘好转，浮肿畏寒减轻，原方再进二剂。
3月28日三诊：畏寒消失，浮肿不明显，咳喘继减，入夜喉中仍作水鸡声，苔白舌淡，脉浮。改用射干麻黄汤：麻黄、射干、法夏各9克，细辛3克，五味子4.5克，生姜三片，紫苑、款冬花、大腹皮各9克，大枣五枚(剥)。服十二剂，症除脉平。除蛋白痕迹外，余无改变。
按：痰饮与水气同源异流。《金匮》云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”指出肺胀可发为风水。本患者素有喘咳宿痰，此次发病不但有咳喘现象，而且还有颜面浮肿，是肺胀转为风水之候，属外寒内饮，故先用解表化饮的小青龙汤加减，次用射干麻黄汤加减，诸症消失。
例三、廖××，男，16岁，197O年9月19日初诊。颜面浮肿三天，怕冷，鼻稍塞，不咳不渴，无汗，苔白舌淡，脉沉。小便化验：蛋白(++)，RBC(+)。证属太阳、少阴同病，拟麻黄附子细辛汤加减：麻黄9克，明附片6克，细辛2.4克，陈皮8克，大腹皮6克，茯苓皮6克，生姜皮3克。二剂。
9月20日二诊：浮肿明显消退，怕冷也减，惟小便色如苋菜水，无热感，苔白舌淡，脉沉，原方继服三剂。
9月24日三诊：浮肿全消，怕冷除，口不渴，小便肉眼血尿，化验：蛋白(±)，RBC(+++)，苔白舌淡，脉沉。服黄土汤后尿血停止。
按：《金匮》云：“水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风。无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”本例病初即脉沉，用麻黄附子细辛汤，浮肿消退。可见肾水可由外邪诱发。
例四、奚×，男，4岁。1978年9月30日初诊：浮肿一周，小便化验：蛋白(+)，少量红、白血球。浮肿前全身生疖肿数个，曾用青梅素治疗一周，疖肿好转，颜面轻度浮肿。小便化验无好转。咳嗽痰少，唇干鼻燥。渴饮不多，小便淡黄，苔白脉浮。证属热毒内陷、感受风燥。拟桑杏汤加减：桑叶9克，杏仁6克，北沙参9克，浙贝6克，银花、蒲公英各9克，防己、土茯苓、葫芦壳各6克，鲜梨一个(连皮切)。四剂。
10月3日二诊：浮肿减轻，咳嗽唇干均有好转，疖肿全除，小便化验：蛋白(±)，少量红血球，苔白，脉浮，原方继服五剂。
10月8日三诊：浮肿全消，诸证大减，苔白，脉寸浮，小便化验正常。拟下方以善后：桑叶9克，杏仁6克，浙贝6克，北沙参9克，土茯苓6克，银花9克，蒲公英9克，防己6克，鲜梨一个。
按：患者浮肿前有疖肿，显属热毒内陷，再感时令之燥，故用桑杏汤加解毒利湿药，浮肿渐消。由此可见，水肿而兼燥者亦有之，而医家所谓燥湿相兼也。
校核 | 徐利亚
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