明医公开课
>>>第1662课<<<
黄褐斑是一种临床较为常见的色素障碍性皮肤病，患者以中年妇女居多，多发于两颧、两颊、鼻周、额头和眼周。
西医学认为，本病多与内分泌失调有关，尤其是和女性的雌性激素水平异常有关，因此月经不调、服用避孕药、肝病、慢性肾病或药物性肝肾损害等都会形成黄褐斑，日晒和精神压力会加重病情，并影响治疗效果。
黄褐斑属中医学“䵟”“黧黑斑”等范畴。《医宗金鉴·外科心法要诀》：“此证一名黧黑斑。初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一，小者如粟粒赤豆，大者似莲子、芡实，或长、或斜、或圆，与皮肤相平。”
多因肾阴不足，水衰火旺，肾水不能上承；或因肝郁气结，郁久化热；或脾虚不能生化精微，气血两亏，肌肤失荣而发病。
黄褐斑无明显自觉症状，发病率较高，病情较顽固。现代医学对其尚无有效的治疗措施，而中医学对其有较多的治疗方法。
梅国强教授熟谙中医经典，善用经方治疗各种疑难杂证，虽以治疗心血管及消化系统疾病见长，但亦善治妇科疾病。不少妇人面部黄褐斑，经梅师的调理亦能获得确切疗效，现将梅师常用治疗该病的经方介绍如下。
1.四逆散
黄褐斑的形成关乎肝、脾、肾，因常见于女子，前人亦有女子以肝为先天之说，故本病责之于肝者较多。梅师认为，因肝失条达，或暗耗阴血，或郁久化热灼伤阴血，血虚不能上荣于面，可致本病发生。
《医宗金鉴·外科心法要诀》曰：“皯𪒟如尘久炲暗，原于忧思抑郁成”，自注云：“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”；另外脾主运化水谷精微，脾虚则水谷运化失职，气血生化乏源，肌肤失荣而面色晦暗，故肝脾不和常引发此病形成。
梅师常以四逆散作为基础方加减治疗：柴胡、郁金、枳实、芍药、炙甘草、绿萼梅、玫瑰花、月季花等。
伴乳房胀痛者，加橘核、荔枝核；
肝郁化热而见口苦、舌红苔黄者，加丹皮、丹参、栀子；
精神不振、易乏力者，可加黄芪、太子参；
血虚甚者可合四物汤等。
2.肾气丸
肾为一身阴阳之根本，为水脏，主藏精，以五行配五色，则主黑。若阳气不足，肾水上泛，或水亏火盛，肾精不足，肾色显现于面，则生黧黑。如《外科正宗·女子面生黧黑斑第九十五》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”。
梅师指出，不能但见面黑即为肾虚，惟见肾虚之症方可确认。如病者无肝脾失调之象，而见头晕目眩，腰腿软，或形寒肢冷，或舌红少苔等，则多责之于肾。其斑褐黑，边界清楚，状如蝴蝶，面色晦暗。
梅师常以肾气丸加减化裁治疗：干地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、当归、川芎、制附片、桂枝、绿萼梅、玫瑰花、月季花等。
此方略施变化，便成一方三法：
以基本方为其一；
其二，肾阴虚者去制附片、桂枝（即六味地黄丸），另加二至丸（女贞子、旱莲草）；
其三，肾阳虽虚而不宜桂、附之温燥者则去桂、附，另加二仙汤（仙茅、仙灵脾）、蛇床子、金毛狗脊等，以温和平补之。
3.温经汤
黄褐斑的形成还与瘀血及寒邪相关。由于瘀血不去，新血不生，血虚不能上荣于面更兼寒邪凝滞，其人必多晦暗之瘀。温经汤被视为调经之祖方，直指冲任虚寒、瘀血阻滞之病机，有温经散寒、养血祛瘀之功效。
以此方治疗黄褐斑多伴有妇科疾患者，如经血瘀块较多，或经血量少而紫暗，或虽少而淋漓难净，腰腹疼痛或冷痛，或形寒肢冷，面部黄褐斑，其色较深，舌质紫暗，或有瘀斑、瘀点，脉沉弦细等。
梅师常选温经汤加减治疗：吴茱萸、桂枝、干姜、当归、川芎、干地黄、芍药、丹皮、绿萼梅、玫瑰花、月季花等。
瘀血较重者可加丹参、蟅虫；
伴痛经者加延胡索、片姜黄；
有积聚者可加制三棱、制莪术等。
4.柴胡四物汤
较之以上三方，梅师尤喜将小柴胡汤与四物汤合用，其思路仍强调女子以肝为先天、以血为用，故常将柴胡四物汤作为基础方加减化裁。
药用：柴胡、黄芩、法夏、生地、当归、川芎、白芍、太子参、绿萼梅、月季花、玫瑰花等。
典型病例
徐某，女， 33岁， 2006年10月11日初诊。患者面部蝴蝶斑，黑眼圈明显，自觉脚软乏力，易疲劳。平素月经正常，末次月经10月10日，无腰腹疼痛，无乳胀， Hb72g/L，脉缓，苔薄白。
拟柴胡四物汤加减柴胡、黄芩、法夏、生地、当归、川芎、白芍、太子参、绿萼梅、月季花、玫瑰花、白鲜皮各10g，黄芪、冬瓜子各30g， 7剂。
二诊：10月18日，患者黑眼圈及面部色斑明显变淡，仍觉脚酸软，易疲劳，脉弦细，苔薄白。守上方，加仙灵脾30g。如此主方不变，加减1月余，患者黑眼圈消失，面部色斑已不显。
黄褐斑的临床分型呈多样化，但常见肝郁血虚、肝郁气滞、肝脾不和、肝肾不足及瘀血阻滞等证型，故治疗可用柴胡四物汤、四逆散、肾气丸、温经汤等，以调理肝、脾、肾脏，以平衡阴阳，使气血充足，运行通畅，促进皮肤新陈代谢，从而消除面部黄褐斑。
其中梅师常用的柴胡四物汤，喜用绿萼梅、玫瑰花、月季花等药，在治疗思路上确有独到之处。
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