1 病因病机
痛风发病的内因主要是脾肾升清降浊功能紊乱，脾虚则运化失司，湿浊内生；肾虚则排泄减少，浊毒内聚。外因主要是感受风、寒、湿、热之邪。如居住或工作环境潮湿，或冒雨涉水，或汗出当风，汗出入水中等原因，风寒湿热之邪，趁虚而入，侵犯人体经脉、筋骨、关节，经脉痹阻，筋骨失养，发为本病。此外，过度劳累，七情内伤，或饮食海鲜、动物内脏等含嘌呤高的食物、饮酒或外伤， 或手术等均可诱发本病。本病多属本虚标实，发作期以标实为主，缓解期以正虚为主。
2 辨证论治
据临床所见，痛风急性发作期，多以热痹和湿热痹为主， 故治疗的重点应以清热解毒， 利湿通络止痛为主，以阻止疾病的进一步发展。在慢性期阶段，又需针对夹痰、夹瘀的不同，而采用化痰逐瘀通络之法。同时还要针对患者阴阳气血的不足，注意培元固本，补益气血，调补肝脾肾等。
2.1 湿热痹阻证 症见关节剧痛多在夜间突然发作，关节局部红肿热痛，得冷则舒，痛不可触，或兼有发热、恶寒、口渴、烦燥不安或头痛汗出，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清热解毒，利湿止痛。方用四妙散加味。苍术15 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，蚕砂15 g，木瓜15 g，土茯苓30 g。加减：热盛者加生石膏60 g，知母15 g，栀子10 g以清热；湿浊重者加茵陈蒿30 g，藿香10 g，车前子30 g，防己10 g 以增强利水化湿之力；阴液耗伤者加生地黄30 g，玄参30 g，麦冬30 g 以养阴增液；肿痛较甚者，加乳香9 g，没药9 g，络石藤30 g，全蝎10 g 以活血通络止痛；大便秘结者，加生大黄10 g，芒硝10 g 以通便排毒。
案例：患某，男性，48 岁，2013 年9 月22 日初诊。患者有痛风史10 余年，平素病发时服秋水仙碱、双氯酚酸钠缓释胶囊等控制症状。近1 年来， 发作次数较前频繁， 症状亦明显加重。诊见患者右侧拇趾跖趾关节、踝关节红肿、灼热、疼痛、僵硬， 活动受限， 大便干结，2～3 d 1 次，舌质红，苔黄腻，脉弦数，查血尿酸685 μmol/L。诊为痛风，证属为湿热下注，蕴热成毒，治宜清热解毒，利湿止痛。方用四妙散加味：苍术10 g，黄柏12 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，忍冬藤90 g，木瓜15 g，土茯苓30 g，山慈菇10 g，生大黄10 g（后下），芒硝10 g（冲服）。3 剂，水煎服每日1 剂。大敦穴刺络放血，加味金黄散外敷患处（12 h 后取下）。2013 年9 月26 日二诊： 患者诉当晚关节红肿热痛等症即明显减轻，几天来曾泻下数次，舌苔变薄。上方去大黄、芒硝，加生地黄30 g，玄参30 g，增强养阴清热作用，以上方加减共服药30 剂，诸症消失，复查血尿酸正常，嘱以土茯苓泡水当茶饮以巩固疗效，随访半年未复发。
按：痛风急性期起病急，多关节剧痛，局部红肿灼热， 而第一跖趾关节及拇趾关节最易受侵犯。据临床观察，痛风以湿热证最为多见，通腑泻热可釜底抽薪，使浊毒从肠道得泻， 辅以刺络放血及加味金黄散外敷可使病势顿挫，常可明显加强疗效。湿热日久必伤阴，故在舌苔变薄后，加入生地黄、玄参等养阴清热之品，以扶正固本。
2.2 痰瘀痹阻证 症见关节疼痛反复发作， 日久不愈，多呈刺痛或胀痛、固定不移，时轻时重，关节肿大，甚至强直变形，屈伸不利，可见痛风石，触之不痛，或皮色紫暗，或皮肤溃破，舌质暗红或有瘀斑，苔厚腻，脉弦或沉涩或沉滑。治宜活血化瘀，化痰散结。方用化痰逐瘀汤（赵和平方）。桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，地龙10 g，鸡血藤30 g。加减：皮下结节者，加皂刺10 g，白芥子10 g；关节疼痛甚者，加乳香9 g，没药9 g，延胡索15 g；关节肿甚者，加防己10 g，土茯苓30 g，泽兰15 g；关节久痛不已，加全蝎6 g，蜈蚣1 条；久病体虚，神疲乏力者，加红参15 g，黄芪30 g。
案例：患某，男性，51 岁，2014 年2 月10 日初诊。患者诉双侧踝关节肿痛5 年，加重2 个月。曾服用布洛芬等药物治疗，效果不佳。诊见患者双踝关节及第1 跖趾关节肿大变形，胀痛，皮肤色暗，左足第1 跖趾关节处有一蚕豆大痛风石，按之疼痛，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弦。查血尿酸564 μmol/L，诊断为痛风，证属痰瘀互结，痹阻经络，治宜活血化瘀，化痰散结。方用化痰逐瘀汤加减：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，川芎10 g，生地黄30 g，白芍15 g，制南星10 g，僵蚕10 g，土鳖虫10 g，鸡血藤30 g，红藤30 g，土茯苓30 g，白芥子10 g。7 剂，水煎服每日1 剂。2014 年2 月26 日二诊：患者服上药14 剂后，关节肿痛减轻，痛风石未见明显变化。上方加山慈姑10 g，蜣螂虫6 g，穿山甲3 g（研面冲服），又服40 余剂，关节肿痛消失，痛风石已如黄豆大，2014年5 月12 日复查血尿酸328 μmol/L。嘱服土茯苓丸（医生协定处方，由土茯苓、萆薢、威灵仙、山慈菇等组成），以巩固疗效。
按：痛风日久，反复发作者，易形成痛风石，关节亦容易变形僵硬，多表现为痰瘀痹阻证。治疗时，在辨证用药的基础上，宜酌加虫类药如炮穿山甲、僵蚕、土蟞虫、蜣螂虫等常可增强疗效。本病病程较长，待症状缓解后，令患者长服一段时间丸药可明显减少疾病的复发。
2.3 肝肾亏虚证 症见关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重，甚则关节僵硬变形，屈伸不利，冷感明显，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，或伴盗汗，头晕，耳鸣，尿多便溏，舌淡，苔白，脉沉细。治宜补益肝肾，除湿通络。方用独活寄生汤加味。独活30 g，桑寄生30 g，防风10 g，秦艽10 g，细辛8 g，党参15 g，茯苓10 g，当归10 g，白芍15 g，熟地15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g。加减：偏于阳虚，关节冷痛明显者，加制附子10 g，干姜10 g 以温阳散寒；偏于阴虚者，加制首乌30 g，枸杞子15 g 以养阴增液；腰膝酸痛甚者，加鹿角胶15 g，龟板胶15 g 以补肾填精，强筋壮骨；关节重着，肌肤麻木者，加防己10 g，薏苡仁30 g，白芥子10 g，穿破石30 g 以化湿逐瘀；皮下结节者，加僵蚕10 g，生牡砺30 g，猫爪草15 g，夏枯草15 g 以化痰散结。
案例：患某，男性，59 岁，2013 年12 月23 日初诊。患者诉双足第1 跖趾关节及双侧膝关节反复肿痛5 年余，劳累、饮酒或进食厚味则疼痛加剧，昼轻夜甚，关节僵硬，活动不利，半月前因饮酒而关节肿痛加重。诊见患者双足第1 跖趾关节及双膝关节肿胀疼痛， 痛处拒按，伴腰酸痛，夜尿4～5 次。X 线摄片示左足第1 趾骨近端外侧局部骨质有虫蚀样改变，边缘不规则，骨质密度较低，舌质淡，苔白，脉沉细。查血尿酸512 μmol/L。诊为痛风，证属肝肾亏虚，湿邪痹阻，治宜补益肝肾，除湿通络。方用独活寄生汤加减：独活30 g，桑寄生30 g，防风10 g，秦艽10 g，细辛6 g，党参15 g，茯苓10 g，当归10 g，白芍15 g，熟地黄15 g，杜仲15 g，川牛膝15 g，肉桂6 g，甘草6 g，鹿角胶15 g，龟板胶15 g。7 剂，每日1 剂水煎服。服药14 剂后，诸关节疼痛缓解，但仍肿胀僵硬，上方加穿破石、白芥子、僵蚕、土蟞虫各10 g，配成丸药，每次服10 g，每天3 次口服。3 个月后患者诸症消失。
按： 素体虚弱， 肝肾不足的患者患本病常为此证型，或痛风慢性关节炎期，也可表现为此证型，治疗上当攻补兼施，标本兼顾。方中独活、桑寄生为方中主药，用量宜重，本患者骨质已发生破坏，且伴有腰酸痛，夜尿频多等肾虚症状，故加入鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品以填补肾精，强筋壮骨，阻断骨质的进一步破坏。
3 外治法
对于痛风急性发作期，笔者常辅以外治法，如采用赵和平主任医师经验方加味金黄散外敷，以清热解毒，活血消肿、通络止痛。药物组成：白芷160 g，天花粉60 g，生栀子、姜黄、生大黄、黄柏各30 g，苍术、厚朴、陈皮、生甘草、生天南星各10 g。上药共为细面，用蜂蜜或凡士林调成膏状，外敷于疼痛关节处，12 h 后取下，每天1 次，常可明显提高疗效。
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