李今庸临床医论医话
《金匮要略》中的浮肿病证
浮肿，在临床上是一种常见疾病，在我国古代很早就有记载，在《黄帝内经》一书里，就比较详细地记载了它的发病原因、形成机制、临床证候和治疗原则以及治疗其病的具体针刺穴位。它在《黄帝内经》中名称也很多，曰“水”，曰“浮”；曰“附”，日“驸肿”；日“浮肿”，曰“风水”，曰“肾风”；曰“肤胀”，曰“水胀”，曰“鼓胀”；曰“石水”，曰“大腹水肿”，等等。药物治疗浮肿病，虽然在此以前就已发现，并载入了文献，如《山海经》中《中山经》所载“羊桃”之“为皮张”、《西山经》所载“黄雚”之“已驸”等，《素问·汤液醪醴论篇》所谓“开鬼门”“洁净府”之法，可能为“药物”“针刺”二者的共有治疗原则，但是《黄帝内经》毕竟是在详于“针治”而略于“药治”，故未见其有记述治疗浮肿病的具体药物，而《伤寒杂病论》在这方面则是大大发展了，给治疗浮肿病证提供了可贵的经验和比较丰富的资料。
张仲景所撰《伤寒杂病论》一书，在长期流传过程中，逐渐地被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书。现在流传的《金匮要略》，是北宋时期王诛在馆阁日于蠹简中发现的《金匮玉函要略方》三卷，乃《伤寒杂病论》的删节本，又经林亿等整理而成的。
《金匮要略》将浮肿分为“肿病”和“肿症”。肿病是种独立疾病，分为“风水”“皮水”“正水”“石水”“黄汗”，概称之为“水气病”，立专篇以论述之；肿病则是多种疾病在发展过程中所出现的一个症状，则于各篇有关疾病中分别论述。
《金匮要略·水气病篇》文只三十三条，而篇幅却大于其他诸篇。篇中条文颇有脱简。在语法上，有对文，有变文，有省文，有互文见义，且某些文字保留了古训，又每以脉象阐述病机，故较难读懂，还有些内容散见于其他各篇之中，因而必须联系其他各篇有关条文内容阅读之。
水气病的发生，有因汗出逢风，水湿不能外出体表，留滞于肌肤之内而成者，其肿先见于头面而后及于身半以上或至全身：有因小便不利，水液无下出之路，浸渍于肌肤之内而成者。其肿先见于两脚，而后及与身半以下或至全身。是水气病总以水湿之邪浸溃留于皮肤肌腠，致身体庞然肿胀，肤色光亮浮泽为特征。
水气病虽是水湿邪气留滞于肌肤为患，但也时有波及内藏者，故或有“心水”的“身重、少气、不得卧、烦躁、阴肿”，或有“肝水”的“腹大、不能自转侧、胁下腹痛、时时津液微生、小便续通”，或有“肺水”的“身肿、小便难、时时鸭溏”，或有“脾水”的腹大、四肢重、津液不生、少气、小便难”，或有“肾水”的“腹大、脐肿、腰痛、不得溺、阴下湿如牛鼻上汗、足冷、面瘦”等兼证出现。
在治疗上，《水气病篇》本《素问》“开鬼门”“洁净府”之法，明确提出“诸有水者，腰以下肿，当利小便：腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则，并提出对“大腹水肿”者，“可下之”以峻攻其水，从而改变了《灵枢经·四时气》治疗此病采用“先取环谷下三寸，以铍针针之，已刺而第之而内之，入而复之，以尽其球，必坚来（束）缓则烦悗，来（束）急则安静，间日一刺之，球尽乃止”的“腹部放水”治标不治本的方法，补充了《黄帝内经》对水肿病治疗的一大原则。
由于水气病有夹寒夹热即后世所谓“阴水”“阳水”之不同，《水气病篇》又根据《素问·至真要大论篇》“寒者热之，热者寒之”原则，在发汗、利小便时分别采用药物的凉或温，对身半以上肿或先身半以上肿而后延及于全身肿者，如风水有热，证见“一身悉肿、骨节疼痛、脉浮（大）或（数）、恶风、自汗出、身微热”者，治以“辛凉发汗”，方用“越婢汤”：麻黄去节18克，石膏24克，生姜10克（切），大枣5枚（擘），甘草炙6克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服。如风水无热，证见“浮肿、骨节疼痛、脉浮、汗出，恶风”者，治以“辛温发汗”，方用“杏子汤”：麻黄去节10克，杏仁10克（去皮尖炒），甘草炙6克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服。如风水阴盛，里阳郁阻，证见“浮肿、骨节疼痛、脉沉、汗出、恶风”者，治以“温阳发汗”，方用“麻黄附子汤”：麻黄去节10克，甘草炙6克，制附片10克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服。如皮水有热，证见“一身面目黄肿、口渴而不恶寒、脉沉、小便不利”者，治以“辛凉发汗，健脾补土”，方用“越婢加术汤”：麻黄去节18克，石膏24克，生姜10克（切)，大枣5枚（擘），甘草炙6克，白术12克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服，对身半以下肿或先身半以下肿而后延及于全身肿者，篇中论其方证较简，当于其他篇中求之。如皮水有热，血气瘀滞不利，证见“浮肿、口渴小便不利”或“妇女经水不通”者，治以“化滞活瘀，利窍泄热”，方用“蒲灰散”：蒲灰七分，滑石三分，上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。如风水水结膀胱，气化不行，证见“浮肿小便不利、恶寒、发热、汗出而渴、脉浮”者，治以“化气行水”，方用《伤寒论·太阳病篇》中“五苓散”猪苓24克去皮，泽泻40克，茯苓24克，桂枝去皮16克，白术24克，上五味为末，以白饮和服方寸七，日三服，多饮热水。如正水阴盛，肾阳郁遏，证见“身肿，肢冷，小腹满，小便不利，脉沉迟”者，治以“温阳化气”，方用《伤寒论·少阴病篇》中“真武汤”：茯苓10克，白芍10克，生姜10克切，白术6克，制附片10克，以水煮药，去滓，分温三服。其对石水阴邪凝结于内，证见“浮肿，腹大如鼓，小便不利，脉沉绝”者，提出“可下之”，以峻攻蓄水，方用《痰饮咳嗽病篇》中“十枣汤”：芫花（熬）、甘遂、大戟各等份，上三味捣筛，以水先煮肥大枣十枚，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。此方必须平旦服，不得服在傍晚，以免药后得效泻下时影响睡眠和感受风寒。如患者体弱，不耐此汤峻攻者，可改“汤”为“丸”，以“枣肉”和“药末”为丸以服之，或以醋调“药末”为糊以敷小便，更稳。如黄汗阳气阻遏，营卫郁滞，证见“头面四肢浮肿、身体疼重、发热恶寒、小便不利、汗出沾衣、色正黄如黄檗之汁、脉沉迟”者，治以“振作阳气，和调营卫，散郁行滞”，方用“芪芍桂酒汤”：黄芪15克，白芍10克，桂枝去皮10克，以水和苦酒煮药，去滓，分温三服；或“桂枝加黄芪汤”：桂枝去皮10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克（切），大枣4枚（擘），黄芪6克，以水煮药，去滓，分温三服，每服须臾，饮热稀粥一碗，以助药力，温服取微汗，若不汗，更服。如气分大气不运，营卫俱微，阴阳不通，证见“浮肿、手足逆冷、腹满肠鸣、心下坚结如旋杯、恶寒、身冷、骨疼、痹不仁、寸口跌阳脉则迟而微涩”者，治以“运转大气，散邪开结”，方用“桂甘姜枣麻辛附子汤”：桂枝去皮10克，生姜10克（切），炙甘草6克，大枣4枚（擘），麻黄去节6克，细辛6克，制附子10克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服，当汗出，肌肉微痒如虫行皮中。
篇末枳术汤证，乃因桂甘姜枣麻辛附子汤证的“心下坚，大如盘，边如旋杯”同类而相及者，非枳术汤亦为治疗浮肿之方。虽然其证发展也可能出现浮肿，然彼时的治疗则非其方所能胜任矣。
本来，水气病乃水邪留滞于皮肤肌腠，水饮病乃水邪停积于胸腹肠胃，二者均为水邪，故常互为因果，相兼并见。水气病的水邪内浸则发水饮，或浸肺发为肺胀而咳嗽上气，水饮病的水邪外渍则发为水气病而出现浮肿，肺胀亦每“欲作风水”。故支饮病饮邪停于胸胁，支妨肺气，证见“脉浮，咳逆倚息、不得平卧、其形如肿、甚则面目皆肿”者，治以“逐饮降逆，发汗消肿”，方用“小青龙汤”：麻黄去节10克，白芍10克桂枝去皮10克，细辛10克，炙甘草10克，千姜10克，五味子8克，法半夏8克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去渣，分温三服。溢饮病饮邪溢于肌皮肠胃之外，流归于四肢，正见“脉浮、四肢浮肿、身体疼重、烦躁”者，治以“发汗除烦，方用“大青龙汤”：麻黄18克（去节)，桂枝6克（去皮)，炙甘草6克，杏仁4个（去皮尖)，生姜10克（切），大枣4枚（擘），石膏20克，以水先煮麻黄，去上沫，内诸药，再煮，去滓，分温三服，取微似汗，汗多者，温粉粉之，其不“烦躁”而“心下有水气”者，治以“发汗逐饮”，方用“小青龙汤”。水饮壅塞于肺，发为肺胀，证见“胸满胀、一身面目浮肿、咳嗽上气、喘鸣迫塞”者，治以“通闭泻肺”方用“葶苈大枣泻肺汤”：葶苈15克（熬令黄色，捣丸），大枣4枚（擘)，以水煮枣，去枣取汁，内葶苈再煮，去滓，顿服。妊娠胞胎压迫膀胱，水道不利，水气艰于下出而浸渍于肌肤，证见“下体浮肿、身重、小便不利、洒浙恶寒、起即头旋”者，治以“滑窍利水”，方用“葵子茯苓散”：葵子50克，茯苓10克，共杵为散，饮服方寸匕，一日服三次。还有暑病夹湿，人体夏月中喝，口渴贪引，伤于冷水，水行皮中，证见“身热疼重，一身肌肤浮肿，小便不利，脉微弱”者，治以“苦寒泄热，利水消肿”，方用“一物瓜蒂汤”：瓜蒂20个，锉断，以水煮之，去滓，顿服。此方乃“一物瓜蒂汤”，非“三物瓜蒂散”之方，二者不容混淆。瓜蒂，一名“瓜丁”名“瓜当”，乃甜瓜之蒂，味极苦，故有称“苦瓜蒂”，作“散内服则涌吐，作“汤”内服则利小便，是给药时剂型不可不分。
其他如“甘草附子汤证”之风湿病“或身微肿”，“桂枝芍药知母汤证”之历节病“身体魁赢”“独足肿大”“黎芦甘草汤证”之“手指臂肿动”，虽为各种有关疾病发展过程中出现的一个症状，然均与痰浊水湿之邪相关，仍与水气病有相通之处。至若血凝热腐之痈肿，属古代外科疾病，理当另行讨论之。
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