刘渡舟，肝火证治
肝火是肝脏病理变化之一，其表现的症状在肝病变化中也是错综复杂的。凡是肝脏机能亢进，出现热性及冲逆诸病症，概称为“肝火”。上述诸因，皆以肝气有余（即太过为病理基础，即前人所谓“气有余便是火”)。气化于火，由郁而生，可出现诸种肝火病证。病证虽多又繁，但理解火邪为病的特点，便能把握其规律。诸如，火为热极，易燔灼一身上下内外；火性炎上，易见头面五窍诸证；火性易动，可致他脏为患；火与阴气不两立，易耗气伤阴动血。了解这些特点，结合肝脏特性，无论怎样复杂的兼证、合并证，便易遁情矣。
肝火的主证以目赤面红，头晕胀痛，急躁易怒，舌红苔黄，脉弦数等为常见证。肝火与肝热有轻重不同的差别，热轻火重，肝热无冲激上逆之象，肝火则必见冲逆燔灼之证，较热欲化而未化火的“气火内郁”为重。肝火冲逆无制，影响他脏，往往出现更多病证。所以《类证治裁》说：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也。”很明显，这些病证既可以是肝火直接产生，也可因肝火冲激他脏所致，因此，对肝火的辨证，还要辨清病位之不同。
治疗肝火的原则，一般采用苦寒直折，所谓“热者寒之”。除苦寒直折之外，还应配伍其他方法，以适应变化多端的肝火病证。常见的配伍方法有：①配辛散。根据《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的原则，可于苦寒直折的基础上，佐以升散，寓升于降，升降同用，以治疗肝火郁遏于内或郁遏于上，火郁不得发泄的病证。②配疏肝。根据《素问·脏气法时论》“肝欲散，急食辛以散之”的原则和火郁极乃发的病机，可清泻肝火与疏肝理气配伍同施，用治肝火燔灼而又见气郁气滞之证。③配养肝。肝肾精血同源，阴虚则阳亢，阳亢则化火，火盛又伤阴血，故可于清肝泄热之中配伍养肝滋阴之法，龙胆泻肝汤中配伍当归、生地，意即此意。④配清金。肝火旺盛反侮肺金，可清泻肝火与泻肺同施。⑤配泻心。心为火之主，肝为火之母，心火内亢可引动肝火，肝火过旺可致心火炽盛，故清肝之中配伍泻心火之剂，或谓实则泻其子之义。⑥配补气。火能耗气，又能侵犯脾胃中焦，以致脾胃虚弱，可清肝与补气同施。⑦配重镇。肝火上炎诸证，除以苦寒直折外，皆可配伍石决明、代赭石、磁石等品以镇肝。
要之，实火宜泻，虚火宜养，补虚泻实为治肝火大法，为了便于临床掌握起见，本章重点讨论肝火实证的证治规律，对于肝火虚证，我们将在下面肝火伤阴、肝虚证治等有关章节中讨论。
一、肝火上炎清窍
症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁易怒，口苦，或耳中作痛，脉弦而数，舌边尖红绛。
证候分析：火性炎上，上炎则气火俱升，直犯至高之巅，故头痛；清窍受蒙，故目赤或痛，颊赤，耳中作痛；心烦，急躁易怒，皆肝火燔灼之证。口苦为火迫胆汁之象，故肝胆火郁，则口苦尤甚。脉弦而数，舌边尖红绛，皆肝火所致。
治法：轻清凉泄。
方药：清肝泄火汤。
丹皮12克，桑叶10克，山栀子12克，白芍12克，荷叶6克，钩藤12克，夏枯草15克，生地12克，菊花12克。
【按语】热盛生风，火盛生痰，风乘火势，火借风威，熄风重在凉肝，治痰之法清其火。本案肝火是主要矛盾，继则动风、动痰，而上扰心宫，故凉肝以熄风，清火以化痰热，竟取效如响，且凉润之中，寓养肝阴于其中，尤为稳妥。
二、肝火内扰胸脘
症状：纳食脘中噎塞，口苦泛恶，烦躁懊浓，脉弦。
证候分析：肝火内扰胸脘，虽能纳食，但脘中噎塞，肝火逆而不能宣达，是以口苦。烦躁懊侬，木火犯胃，是以泛恶，脉弦为肝火内扰之征。
乘治法：宣泄肝火。
暖方药：加减栀子豉汤。
山栀子12克，香豆豉10克，川楝子10克，橘叶10克，竹茹10克，芦根15克。
加减法：脘中室痛，呕涎，加瓜蒌皮、贝母：咳逆而便不爽者，加杏仁、枇杷叶；若胸中发满，气机不畅的，加白寇、枳壳。
方义：方中以栀子苦以泄热，寒以胜热；以豆豉轻清上行，化浊宣清，宣透解郁，此仿《伤寒论》栀子豉汤法，以泄热除烦。加川楝以舒肝胆之热，配橘叶舒理肝气而不助燥，加竹茹清胃化痰止呕，芦根清肺胃之热以解毒，务使痰热解除，气机舒展，则肝火自平。
【案例】张某，男，57岁。纳谷则脘中哽噎，自述因情志抑郁以酒浇愁，使木火犯胃，胃气失于和降，故脉弦而舌苔黄腻。拟苦辛泄降法：黄连、郁金、淡豆豉、竹茹、陈皮、丹皮、生姜。(《临证指南医案·木乘土门》)
【按语】肝火内扰胸脘，凉泄是为正治，仍不失“火郁发之”之旨。叶氏大法不变，而用药灵活，常用栀子豉汤，佐以微辛宣通，微苦清降，可用治外感热病的风湿、湿温、暑温以及内伤之胃痛、痞证、呕吐、眩晕、吐血等证，实可谓善用经方，变化而不失原则，可为后世效法。
肝藏相火，三焦为相火宣布之道，在肝病过程中，若相火不戢，肝火内盛，则可游行于三焦，使三焦之火发作焚烧而有燎原之势。
治法：苦寒直折。
方药：龙胆泻肝汤。
龙胆草、柴胡各9克，泽泻12克，车前子9克，木通6克，生地6克，当归尾9克，炒栀子9克，黄苓9克，甘草6克。
方义：本方能清泻肝经之火与湿热下注等证，具有清上彻下之功。故能上清头面五官清窍，下泻膀胱前阴诸疾。以龙胆草泻肝经之火，以柴胡为肝使，以甘草缓肝急，佐以芩、栀、通、泽、车前等药，义在导火下行与湿热之邪从前阴而出。然皆泻肝之品，故又加当归、生地补血以养肝，盖肝为藏血之脏，补血所以养肝，妙在清肝之剂，反佐养肝之药，寓有战胜扶绥之义。
【案例】姜某，男，30岁。右足大趾外侧突然红肿疼痛难忍，经西医治疗一周，病情未见好转。脉弦滑数，舌苔厚腻。自诉小溲黄短不畅，口苦为甚。余视其肿毒，正当大趾之端毛际丛处，而厥阴肝经起于此，斯乃肝经湿热下注之证。姜问病何名？余曰：此足趾发也。治当清肝经湿热之毒。疏方：龙胆草10克，黄芩10克，柴胡12克，当归10克，生地10克，丹皮10克，白芍10克，木通10克，泽泻10克，车前子10克，蒲公英12克，紫地丁12克。
服三剂而肿消，又服二剂而能下地步行，后配合“红外线”治疗而愈。
五、肝火犯肺
症状：干咳少我，咯血，面红胁痛，呼吸急促，脉弦细数。
证候分析：肝气太过，化火犯肺，以致肺失清肃之令，故干咳少痰，甚则咯血；肝火盛而气滞肝络，故面红胁痛；肺主呼吸，肺气被肝火所燔，故呼吸急促。脉弦细而数，乃肝火盛而肺阴伤之症。
治法：清金制木。
方药：清金制木汤。
①沙参12克，麦冬12克，石斛15克，枇杷叶10克，天冬10克，玉竹10克，石决明15克，丹皮12克，栀子12克，生石膏30克，黛蛤散16克。
方义：方中以天冬麦冬、玉竹、沙参、杷叶、生石膏甘寒清润肺金；以丹皮、栀子、石决明、黛蛤散平肝火之淫威，使金清火伏，而诸症可平。
【案例】方某，女，39岁。北京地铁职工家属。患支气管扩张十年，屡治乏效，每至春争之日，咯血频频，量多色红，吐痰黄稠，口不渴，时胸痛胁痛，动则短气，情绪激动则易发，纳食、睡眠、二便均可，颜面憔悴，舌质暗淡，苔净，脉弦细数，证属肝火犯肺。
治以清金治木法。方药：青黛6克，蛤粉6克，花蕊石12克，鹅管石12克，侧柏炭10克，芦根20克，苡仁30克，冬瓜仁20克，桃仁6克，红花6克，川贝6克，马勃6克。
守方增损，或佐清化痰热，或佐益气养阴，或佐健脾益肾，经治半年，诸症平稳，次年春竞未复发。
【按语】古人云：“肺如钟，撞则鸣。”肝火上炎，犯肺而喷，肝火灼而肺阴伤，则津液难以润养肺金，唐容川说：“金不制木则肝火旺，火盛刑金则蒸热喘咳，吐血痨瘵并作。”本案即重在清金制木，佐以清热化痰，是以获效。临床对肝火不重而肺火尤甚者，亦可用泻白散加青黛、胆草、黄芩、柴胡等药，以泻肺清肝。
六、肝火扰心
症状：心烦不寐，口苦，舌糜，小便色赤，舌红，脉弦数。
证候分析：肝火扰心，心主神志，故心烦不寐；舌为心窍，心热上犯，故舌糜红赤。肝胆郁热故口苦，脉弦数为肝火内盛之征。
治法：清心泻肝。
方药：黄连导赤汤加味。
黄连6克，栀子6克，丹皮10克，生地10克，竹叶10克，甘草10克，木通10克，白芍10克。量
方义：用黄连导赤汤泻心火与小肠之火，丹皮、白芍凉血平肝，此乃实则泻其子之法。
【案例】黎某，女，28岁。心烦少寐，口舌生疮，小便红赤不利，尿道有灼热之感。脉数，舌红苔薄黄。
辨为：心与小肠脏腑皆热，而阴分复虚之证。方用：黄连10克，木通10克，生地12克，生甘草6克，竹叶10克，麦冬12克，石斛15克。共服5剂，诸证悉蠲，小便通利如初。
【按语】脏防相关，脏有病传相表里之府者，临床大为多见。本案系心移热于小肠，故以黄连导赤散泻心与小肠之火，因火热伤阴，阴亏兼见，故加麦冬、石斛清心养阴为佐，是以药后效捷。
七、肝火伤脾
肝为五脏之首，其为病必犯脾土，是侮其所胜。若肝火燔灼横肆，亦可伤脾，王孟英说：“肝木横肆，脾气伤残，土败而色外越之黄痿。”(《温热经纬》)
症状：泄泻，或热痢下重，大便色青，腿疼掀肿，小儿惊泻等。
证候分析：肝郁化火，火燔肆逆，脾土贼伤，故泄泻或热痢下重；青为肝之色，火为亢逆之邪，故大便色青，而腿疼掀肿；肝主惊，泄泻乃为脾病，故小儿易见惊泻等症。
治法：清肝扶脾。.
的尖背，胃诗血
方药：清肝扶脾饮。
山栀10克，黄柏10克，川楝10克，龙胆草10克，钩藤10克，通草9克，苡仁15克，晚蚕沙10克，车前子9克。
方义：方中以川楝、胆草、山栀、黄柏以清泻肝胆三焦之火，苡仁、车前子扶脾驱湿，蚕沙化浊，钩藤平肝，共奏清肝扶脾之效。
【案例】马翠庭爆尹令宠，患两腿疼肿，便湾不渴，医进苍术、木瓜苹藤、独活等药，其病日甚，不食不眠，筋掣欲厥，孟英切其脉，脉弦数而滑，询其热极如沸，曰非寒湿也，肝火为患耳，便溏是土受木乘，不渴乃内有伏痰。予栀、柏、芩、连、茹、楝、通草、半夏、香砂、丝瓜络为方，一剂知，二剂已。(《王氏医案》卷三)
【按语】本案系肝火而兼脾湿之证。疼肿、脉数，是肝火之征；便溏、口不渴、脉滑，是伏痰以致；痰为脾病属标证，火为肝病属本证。故王孟英独具慧眼，以泻火化痰，通络止痛为治，故获“一剂知，一剂已”的效果。
八、肝火灼肾
肝肾为母子之脏，肝火下迫，劫灼伤肾，为子病及母。
症状：血与溺俱下，痛不可忍，心神烦乱，目赤口干，舌红苔黄，脉弦数。
证候分析：本证多见于血淋病中，因肝火下迫，动血伤肾，肾失闭藏，血热络伤，故血与溺俱下而痛不可忍；肝魂不宁，故心神烦乱；目赤口干，舌红苔黄，脉弦数，皆肝火之征。
治法：清肝滋肾。
方药：清肝滋肾汤。
川楝子12克，川连6克，龙胆草9克，知母9克，黄柏9克，龟板15克（包煎，鲜生地15克，莲子心10克，金钱草30克。
方义：方中以大补阴丸滋阴泻肾火，川楝、胆草泻肝火，川连莲心清心泻火，心肝肾同治；金钱草消热通淋。合方配伍，具有清肝滋肾之效。
【案例】病由丧子，悲愤抑郁，肝火偏盛，小水淋浊，渐至遗精，一载有余，日无虚度。今年新正，加以左少腹睾丸气上攻胸，心神狂乱，龈血目青，皆肝火元盛莫制也。肾主闭藏，肝司疏泄，二脏皆有相火，相火妄动，虽不交合，精亦暗流而走泄矣。治法：咖当制肝之元，益肾之虚，守越人东实西虚，泻南补北例。川连、黑栀、玄胡、赤苓、沙参、川楝子、鲜地、知母、黄柏、龟板、芡实，另当归龙荟丸一钱，开水送下。(《柳选四家医案·环溪草堂医案·下卷》)
【按语】本案肝火而兼肾虚，因情志抑郁，继而小便淋浊，龈血目青，心神狂乱，皆一派肝火之证，但木火之所以有余，由金水之不足，金不制木则木旺，水不制火而火炎，故采用秦越人“泻南方，补北方”之法为治。
九、肝火动血
症状：烦热胁痛，胀满动血，
或咳血、呕血、吐血、衄血，或脘痛而有积气。舌红，苔黄，脉弦数。
证候分析：肝郁化火，火旺伤阴，是以烦热胁痛而胀；热扰肝血，肝血不藏，故见咳血、呕血、吐血、衄血等血证；木火横逆，顺乘阳明，则脘痛而有积气。舌红苔黄，脉弦数，为肝火之征。
治法：清肝平肝，凉血止血。
方药：化肝煎加减。
白芍12克，青皮10克，陈皮10克，丹皮10克，山栀12克，士贝母9克，泽泻10克，生地15克，玄叁12克，白茅根30克。
肝热甚而目赤颧红者，可加羚羊角；若出血不止，可加小蓟、茜草、犀角。
方义：白芍敛阴以护肝；青、陈皮疏肝以利气；丹、栀凉血以清肝火，因气火煎熬津液成痰，故加士贝母解郁化痰；泽泻滋阴利水以协疏泄；又加生地、玄参养阴清热凉血；白茅根止血而治吐衄。
【案例】王某，男，21岁，工人。右侧鼻衄，反复发作两年，屡用归脾诸方而效不显。就诊时，患者鼻衄不止，量多鲜红，周身乏力，心慌气短，口干不欲饮，大便2~3天始解一次，口唇干渴，皮肤黧黑，舌质红，苔薄黄，脉弦细数，血小板计数为63万。辨证为肝气化热，热迫血行，治以清肝凉血为法。方用：
水牛角粉6克（另冲），生地15克，赤芍10克，丹皮9克，小蓟10克，龙胆草9克，犀角末1克（另冲)，茅根15克，青黛6克，玄参15克，茜草10克。
此方服至10剂，鼻衄不发，唯感头晕而已。血小板升至10.5万，舌红苔薄黄，脉弦细小数。综合以上脉证，仍为血热未净之象，于上方清热凉血中，佐以清络之法：
生地15克，丹皮9克，赤、白芍各9克，当归9克，玄参15克，女贞子15克，青黛6克，连翘10克，银花10克，莲子心6克，丹参12克，早莲草12克。
服至20剂，其病痊愈。
【按语】本案始以清肝凉血为法，故药后组血得止。又因肝与心包同属厌月，而手厥阴心包又主管营血，故红止后：钻用清营络之药，使深伏营分之邪热得以透解，以巩固疗效。
症状：下痢后重，腹痛里急，大便脓血，渴欲饮水，肛门灼热，舌红，苔黄腻，脉弦数。
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