作者：医世象
近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。
胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。
腹部不适或腹痛是常见的首发症状。多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等，易与胃肠和肝胆疾病的症状混淆。另外，还有消瘦和乏力、消化不良症状、消化道梗阻或出血等症状，其中黄疸与胆道出口梗阻有关，是胰头癌最主要的临床表现。
胰腺癌药物治疗
胰腺癌药物治疗可应用于各个期别的患者，包括可切除和临界可切除患者的术前新辅助/转化治疗、根治术后患者的辅助治疗、以及局部晚期或转移复发患者的治疗。
推荐药物治疗前对局部晚期和转移性胰腺癌进行基因检测，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR 和 RAS 等，有助于指导最佳药物治疗方案并参与新药的临床研究。
对晚期转移性胰腺癌标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行高通量测序来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。
1. 可切除或临界可切除胰腺癌的新辅助/转化治疗
可切除或临界可切除患者的新辅助/转化治疗的目的是提高手术R0切除率，从而延长患者无病生存期和总生存期。但目前尚缺乏高级别临床研究证据，建议开展相关临床研究。
对于体能状态好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19-9水平高、较大的胰腺原发肿瘤、广泛的淋巴结转移、严重消瘦和极度疼痛等）以及临界可切除胰腺癌患者，可考虑行术前新辅助/转化治疗。
术前化疗后4~8周行根治手术，术后无复发或转移证据的患者，建议多学科评估后继续行辅助化疗，方案参考新辅助化疗的疗效反应或参考其他临床因素如患者一般状况以及化疗耐受性等。推荐吉西他滨为基础的两药联合方案，或三药联合的mFOLFIRINOX方案。常用方案详见表2。
表 2 可切除或临界可切除胰腺癌新辅助/转化治疗方案
对于体能状态较差，不能耐受手术治疗的患者，建议穿刺活检明确病理，后行晚期姑息化疗和最佳支持治疗。
2. 可切除胰腺癌的术后辅助治疗
根治术后的胰腺癌患者如无禁忌证，均应行辅助化疗。辅助化疗方案推荐以吉西他滨或氟尿嘧啶类药物（5-FU、卡培他滨或替吉奥）为基础的治疗；
体能状态良好的患者，建议联合化疗，包括吉西他滨+卡培他滨、mFOLFIRINOX等。常用方案见表3。
体能状态较差的患者，建议给予吉西他滨或氟尿嘧啶类单药，并予以最佳支持治疗。辅助化疗起始时间尽可能控制在术后12周内，持续时间为6个月。
表 3 可切除胰腺癌的术后辅助治疗
3. 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌
不可切除的局部晚期或合并远处转移的胰腺癌总体治疗效果不佳，建议开展相关临床研究。目前，治疗不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌的常用化疗药物包括：吉西他滨、白蛋白结合型紫杉醇、5-FU/LV、顺铂、奥沙利铂、伊立替康、替吉奥、卡培他滨。靶向药物包括厄洛替尼。
依据患者体能状态选择一线化疗方案（表4）。
对于一般状况好的患者建议联合化疗。常用含吉西他滨的两药联合方案，包括GN（吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇）、GP（吉西他滨/顺铂）、GX（吉西他滨/卡培他滨）、GS（吉西他滨/替吉奥）等。ECOGPS评分0~1者，可考虑三药联合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。
对于存在BRCA1/2胚系突变的晚期胰腺癌患者可能对铂类药物敏感，可考虑首选含顺铂或奥沙利铂的方案（GP或FOLFIRINOX、mFOLFIRINOX）。
其他方案包括FOLFOX（奥沙利铂/5-FU/LV）、CapeOx（奥沙利铂/卡培他滨）、FOLFIRI（伊立替康/5-FU/LV）等常作为二线治疗方案。
表 4 不可切除的局部晚期或转移性胰腺癌治疗方案
联合化疗有效患者的后续治疗策略包括继续应用之前的有效方案治疗、完全停止治疗、撤去之前联合方案中毒性较大的药物或者换一种新的药物进行维持治疗。
对于存在BRCA1/2胚系基因突变、经含铂的方案一线治疗≥16周后未进展的患者，采用多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂奥拉帕利单药进行维持治疗。
对于体系BRCA1/2基因突变或其他同源重组修复通路异常的患者，可参考胚系突变同等处理。如之前采用GN方案，则可采用吉西他滨单药维持；如之前采用（m）FOLFIRINOX方案，可考虑卡培他滨或5-FU/LV，或FOLFIRI方案进行维持治疗（因奥沙利铂的累积神经毒性，不推荐奥沙利铂维持治疗）。
一线治疗失败的患者，如果身体状态良好，可选择纳米脂质体伊立替康+5-FU/LV，或可依据一线已使用过的药物、患者合并症和不良反应等选择非重叠药物作为二线化疗，或参加临床研究。
对于有特殊基因变异的晚期胰腺癌（如NTRK 基因融合、ALK基因重排、HER2扩增、微卫星高度不稳定）等，有研究显示其对应的靶向治疗或免疫检查点抑制剂治疗具有一定疗效。首先推荐此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医师指导下采用特殊靶点靶向药物的治疗或免疫治疗。
如果体能状态较差，建议行单药治疗或（和）最佳支持治疗。一、二线化疗方案失败后的胰腺癌患者是否继续化疗尚存在争议，无明确化疗方案，建议开展临床研究。化疗后疗效评价可采用WHO实体瘤疗效评价标准和RECIST标准，具体见附录10和附录11。
附录10 ：WHO 实体瘤疗效评价标准
附件 11：RECIST 疗效评价标准
1. 目标病灶的评价
完全缓解：所有目标病灶消失。
部分缓解：目标病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少 30%。
病变进展：目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较，增加 20%，或者出现一个或多个新病灶。
病变稳定：介于部分缓解和疾病进展之间。
2. 非目标病灶的评价
完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/稳定：存在一个或多个非目标病灶和（或） 肿瘤标志物持续高于正常值。
病变进展：出现一个或多个新病灶和（或）已有的非目 标病灶明确进展。
3. 最佳总疗效的评价
最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常，患者最好疗效的分类由病灶 测量和确认组成。
参考资料：胰腺癌诊疗指南 （2022 年版）
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