我的一条短视频在抖音平台上火了，是介绍子宫内膜消融术的，本意是为那些有疾病的患者，譬如子宫肌瘤、子宫腺肌症、内膜增生的病人，合并有月经过多的时候的一种治疗手段，结果没有想到引来了很多不想来月经的女生们的关注和评论。
今天正式写一篇科普文章介绍子宫内膜消融术。
子宫内膜消融术是一种用于治疗异常子宫出血的妇科手术。这种治疗方法自20世纪80年代末首次被引入以来，已经在全球范围内得到广泛应用，并逐渐成为治疗重度月经过多和子宫内膜增生的有效手段。
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什么是子宫内膜消融术？
子宫内膜消融术是一种非切除性手术，旨在去除或破坏子宫内膜（子宫最里面的一层）。子宫内膜是每个月月经期间脱落的组织，其增生和脱落是正常月经周期的一部分，正常月经周期随着内膜的脱落，肌层内的血管收缩，月经血就会得到控制。当子宫内膜异常增生或有异常的子宫内肌壁譬如子宫肌瘤或腺肌症的时候，子宫内膜过厚或子宫肌层因为病灶的存在导致收缩乏力，就会导致月经过多或非周期性出血。
子宫内膜消融术之前，有采用宫腔镜下子宫内膜电切的方式来去除子宫内膜，减少月经量，但是子宫内膜电切属于一个有风险的手术，由于在宫腔镜术中需要往宫腔内注水膨胀宫腔，所以有存在着手术中水负荷过多水中毒的风险。
通过能量加热子宫内膜，继而破坏子宫内膜是近30多年来的一个办法，能量破坏了子宫内膜以后，尤其是子宫内膜的基底层之后，子宫内膜在下一个周期就不会再长出，内膜不生长，也就没有出血来月经的可能性。子宫内膜是正常怀孕着床的地方，内膜消融之后，也就不可能再自己怀孕。术后也不需要避孕。
这样的子宫内膜消融治疗，通常是通过阴道进行的，用一根消融针在超声引导下，从宫颈伸入到宫腔，在超声监测下破坏子宫内膜。上述能量在破坏宫腔的前后，都需要同时使用宫腔镜进行检查和确定内膜破坏的程度，有的时候能量消融不足的时候，也会用宫腔镜电切来补充下治疗，但是相对于宫腔镜子宫内膜电切的治疗，宫腔镜操作部分的时间大为缩短，降低了水中毒的风险。
附图是子宫内膜消融前后宫腔镜检查的对比图
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子宫内膜消融术都有哪些？
能量有各种来源，譬如热球（最近20多年少用）、射频、微波。热球在刚刚开始的一个阶段有过临床应用，最近20年已经少见了。射频目前在市场上有两种，一种是美国豪洛捷公司出的诺舒（Novosure），另外一种国内有武汉半边天公司出的自凝刀，前者操作相对比较简单，但是需要用到一次性耗材会比较昂贵，自凝刀则相对便宜，且可以适用于不同形态的宫腔。微波的能量相对于射频更高一些，也需要用到一次性耗材，闭经率更高，但是因为烧灼的深度更深，术后相对来说继发感染的风险也更高些。冷冻消融子宫内膜虽然在文献中虽然有报道，但是在国内应用并不多。
特意说明：
此前我们科普过很多的消融治疗，海扶或磁波是高强度聚焦超声，它主要用于子宫肌瘤或腺肌症病灶的破坏，单独用于子宫内膜的破坏还是能量不够。
诺舒（Novosure）是射频的一种
半边天自凝刀也是射频的一种
微波子宫内膜消融术
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适应症与禁忌症
子宫内膜消融术主要用于治疗各种原因导致的月经过多，尤其是适用于希望不切子宫月经过多的女性。这种治疗通常适用于已经完成生育的女性，因为它会影响未来的生育能力。
导致月经多的病因可以是妇科相关的疾病，譬如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜增生，也可以是身体系统性疾病导致的月经多，譬如血液系统性疾病或肾功能衰竭导致的月经过多。
子宫肌瘤不是禁忌症，反而对于子宫内膜导致的月经过多，虽然子宫内膜消融不直接治疗子宫肌瘤，但是消融掉子宫内膜以后，让月经不再来，可以起到缓解症状的作用，拖到绝经，就可以不必再处理子宫肌瘤。
对于子宫腺肌症有痛经的患者来说，子宫内膜消融治疗可以在一定程度上缓解痛经，但是若只是行子宫内膜消融，在肌层内的腺肌症病灶仍然会存在的，我们往往会采用内膜消融结合腺肌症病灶消融的方式进行治疗。
并非所有女性都适合进行这种手术。禁忌症包括但不限于：怀孕或计划怀孕的女性、有未解决的盆腔感染、存在子宫恶性肿瘤。
子宫结构正常，只是不想保留月经的情况，不属于医学指征，是社会指征。对于成年人来说，只要非常清楚子宫内膜消融术之后丧失生育能力的结果，也是可以考虑做子宫内膜消融治疗达到闭经目的的。
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效果评估
子宫内膜消融虽然目标是达到全部子宫内膜的破坏，但是在实施破坏过程中，并不能确保所有的子宫内膜均可被打掉，宫腔镜检查下的内膜图像有的时候并不准确。从我们自己的研究数据来看，大概一半左右的患者在实施子宫内膜消融术后会发生闭经，还有一半左右的患者可能会有极少量的月经，所以这种手术并不保证所有女性都能完全停经。极个别的病人效果不佳，原因不明，可能和原发病（譬如凝血功能障碍或肾功能不全有关）。
为提高术后闭经的概率，我们通常在实施子宫内膜消融术的时候也会考虑叠加使用曼月乐环，这是一种含有激素的避孕环，每天在身体里面释放少量的孕激素，可以进一步减少月经量或导致闭经。
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风险与并发症
虽然子宫内膜消融术相对安全，但任何手术都有潜在的风险。常见的并发症包括感染、出血、疼痛、术后液体潴留和子宫穿孔。
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感染
阴道本身是有细菌的环境，消融治疗会导致子宫内膜的坏死，尤其是在微波消融的时候，有部分肌层也会坏死，所以术后有一定的概率发生感染的可能性，感染的症状包括体温升高、腹痛的情况，一般采用抗生素的治疗均会有效果，重则可能会伴有出血或需要手术的情况。
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出血
术后1-2周内少量出血是正常现象，一般不会有大出血的可能性，除非是继发感染的情况；
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疼痛
一般都是比较轻微，甚至轻于痛经。
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排液
有些消融累及到肌层的时候可能会出现术后排液的情况，持续时间不一。
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子宫穿孔
是指在手术过程中，器械导致了子宫肌层的穿孔，如果穿孔不严重，没有导致内失血的情况，一般都可以保守治疗观察即可，子宫上的伤口一般是可以自己愈合。
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宫腔粘连
在消融之后，子宫内膜破坏以后，前后两面的子宫内膜通常都会有粘连的发生，粘连一般不会对生活造成任何的不适影响，但是若是有的时候子宫内膜大多数被破坏了，下段和出口都被封闭了，但是上端宫腔有少许内膜还有活性，就可能会有继发出血，血流不出去到子宫外，就可能会形成一个潴留囊肿，导致术后周期性疼痛，一般可以通过宫腔镜或二次消融处理。
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宫腔镜相关的并发症
譬如水负荷过多、空气栓塞、电解质平衡紊乱。
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消融不成功
这在使用诺舒的时候比较多见，诺舒操作的时候，需要电极网和子宫内膜要吸附得比较紧密，若宫腔不平或宫颈口过松，不能形成有效负压，就可能会导致消融的不成功。相对来说，自凝刀和微波这方面的问题不多，再不平的宫腔，在宫腔镜切除病灶以后，一般也可以通过调整探头的角度来实现消融。
长期风险可能包括子宫内膜增生复发或需要进一步手术，虽然子宫内膜增生或息肉在子宫内膜消融以后通常就不会再有增生了，但是从文献中可以了解到在实施子宫内膜消融治疗以后，仍有个别子宫内膜癌案例的报道，这并非说是因为消融导致了子宫内膜癌，而是本身病人就是子宫内膜癌的高风险，消融子宫内膜并没有杜绝子宫内膜癌的发生。
结 论
子宫内膜消融术为许多患有异常子宫出血的女性提供了一种有效的治疗选择。这种治疗方法减少了对全子宫切除的需求，同时提供了一种相对简便且副作用较小的手术方案。选择这种治疗方法之前，患者应与医生充分讨论其健康状况、治疗期望和可能的风险。
2024-1-22于北京
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