患者刘XX，男，80岁。主因“大便带血1月余”于2013年6月8日在消化内科住院治疗。患者入院1月前无意间发现大便带血，为鲜红色，量少，无腹泻、便秘等，此后大便带血偶有发生。2013年5月12日就诊于黑龙江鹤岗医院，行肠镜检查，诊断“直肠癌”，后病理回报“直肠腺癌”。入院后于6月18日行腹腔镜直肠癌根治术，手术顺利。术后7天患者排便后出现腹部疼痛，以下腹部为重，考虑吻合口瘘。于6月26日在全身麻醉下再行回肠造瘘术，术后患者恢复可，造瘘口有黄色软便排出，腹腔引流管通畅，冲洗腹腔引流管，有淡黄色冲洗液引出。
患者两次手术后，自述纳呆，饭后腹胀明显，甚至胀至需半卧位体位。坐椅时，必须挺腹托肚。于6月29日请我科医师会诊认为中气不升，阴火偏旺，予以补气为先，方以补中益气汤加味。患者服后诸症无缓解。后于7月3日延请史载祥教授会诊：
7月3日一诊：
患者腹胀如鼓，口干不欲饮，不思饮食。脉沉弦大，苔净质偏红。
考虑上虚不能制下，气化失司，血瘀络阻。
治以益气升陷，活血化瘀，方以升陷祛瘀汤合甘草干姜汤、小陷胸汤加减：
生黄芪30g升麻10g柴胡10g桔梗10g
三棱15g莪术20g知母15g炙甘草15g
炮姜10g全瓜蒌30g半夏30g黄连12g
生鸡内金15g益母草30g
5付
7月10日二诊：
患者服药后腹胀明显减轻，但在8日始发热，体温最高38度，约下午2点开始发热，至晚间8点最高。休作有时，汗出，腹胀如鼓，伴有腹痛，向下部放射。白细胞6.24×10^9，中性粒细胞82%。有肾结石（泥沙性结石），饭后腹胀。口干少津，光红无苔，脉弦滑。
治以宣湿达原之柴胡达原饮：
柴胡 18ｇ 黄芩15ｇ 槟榔 15ｇ 厚朴20ｇ
草果15 ｇ 知母15ｇ 白芍15ｇ 炙甘草10ｇ
炮姜10ｇ
３付
7月18日三诊：
患者服上药后热退胀消，唯昨日起左下腹痛，排尿不畅，既往有前列腺肥大。脉细寸弱，苔薄质嫩。
改予以升陷祛瘀汤，合用大建中汤以善其后：
生黄芪15g知母10g桔梗10g升麻10g
柴胡10g莪术12g三棱12g山萸肉10g
蒲公英30g刘寄奴30g黄柏10g巴戟天10g
党参10g川椒10g干姜10g小茴香10g
6付
药后患者腹胀显著减轻，已无腹痛。后继服7付即出院。至今未反复。
按：直肠癌是常见的恶性肿瘤，在古代中医典籍描述中类似于“肠覃”、“脏毒”、“锁肛痔”、“下血”、“下痢”等范畴。从查询资料及临床观察中发现，直肠癌中医治疗上多数医家根据“六腑以通为用”论治，治疗以通腑为主。但此患者80高龄，短期之内叠经两次手术，身体损伤明显，正气虚耗，气虚而致推动无力导致腹胀，此即史老方论里所言之上虚不能制下，此时一味攻伐太过，只能适得其反。患者两次手术，出血量亦不少，离经之血亦为瘀血，加之其气虚推动无力（气为血帅），可知瘀血亦为主证之一。既知气化失司，血瘀络阻。故治之以升陷祛瘀汤。方中以黄芪，既善补气，又善升气，升举下陷之宗气；以党参补脾气益后天气血生化之源，山萸肉既能收敛气分之耗散，又补肾之先天元气，二药合用使虚陷宗气得升得充，并臣以三棱、莪术化瘀通络。佐以柴胡、升麻既能升陷又能解郁，知母性凉可制黄芪之性温；使以桔梗引药上达胸中。诸药合用，既能益气升陷、活血通络，又能利水解郁，标本同治。患者西医诊断为“直肠癌”，但史老亦合用温上制下的治疗肺痿之甘草干姜汤，而患者仅见口干不欲饮之症，看似相去甚远，但实际上颇合中医‘肺合大肠’脏腑相表里的理论。此外舌质红，甚至光红无苔，亦知其津亏阴伤之象，甘草干姜汤亦名复阴汤也。方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳。两味药辛甘化阳，温复中焦阳气，以散上焦寒邪，实乃仲景培土生金之意。
患者在治疗过程中病情多变，曾出现发热、腹痛等兼证，史老因病施治，随证加减，分别予以达原饮、大建中汤等，疗效无不立竿见影，然不是本患之主要矛盾，在此从略，于其他典型医案在做整理。
史老评语：
1、曾以补中益气汤治疗鲜效。改为升陷祛瘀合小陷胸汤、甘草干姜汤加坤草，为何效显？核心仍为气、血、水三者不但关联，而且升降联动，非学生补中益气所能胜任，宜深究。
2、腹胀而发热，结合其基本病机是柴芩达原取效之关键，可读俞根初《通俗伤寒论》颇有裨益。
（柳翼整理）
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