关键词：颈动脉狭窄 脑卒中 治疗
颈动脉狭窄是引起缺血性脑卒中的最主要原因，在我国每年约有50多万人发生缺血性脑卒中，1／4的患者在发病后1年内死亡，幸存者中半数生活不能自理。统计学资料表明，脑缺血脑卒中的患者，约2/3的脑梗塞与颈部动脉狭窄有关。但大多数病人并不了解颈动脉狭窄与脑卒中的利害关系，甚至很多医生也对此缺乏正确的认识，使病人未能得到及时有效的治疗，发生了同侧脑卒中，造成偏瘫，增加了家庭及社会的负担。积极治疗颈动脉狭窄对预防缺血性脑中风具有重要意义，常用的方法包括药物治疗、颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）。
药物治疗主要用于颈动脉狭窄<70％，且没有症状的病人。主要包括抗血小板药物、他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。其中抗血小板药物是治疗缺血性脑血管病最经典的药物，常用的有阿司匹林肠溶片、西洛他唑（培达）、噻氯匹定（抵克立得）、氯吡格雷（波立维）等。有资料报告单用阿司匹林治疗<70％的无症状性颈动脉狭窄，每年可降低1％的与颈动脉狭窄相关的脑卒中发生。另外这些药物还有稳定斑块的作用。
颈动脉内膜切除术是目前治疗颈动脉狭窄的标准手术，北美和欧洲通过遍及全球的大规模随机对照试验研究表明，CEA能有效地降低症状性和无症状性颈动脉狭窄病人脑卒中的发生率，其效果远远超过药物治疗组，从而确立了CEA在颈动脉狭窄治疗中的地位。CEA的手术指征包括：（1）颈动脉狭窄>70％，有或无TIA发作。（2）狭窄50％～69％，且有与狭窄相关的症状发生。（3）与狭窄相关的脑卒中发生后3个月。CEA的术式有标准术式、外翻术式、增加补片及间置移植物，具体选择以病变部位的情况而定，其中外翻术式具有阻断时间短、再狭窄率低等优点，但对操作者的经验有较高的要求。手术麻醉的选择、术中是否使用转流管等仍有较大的争议，各家报道结果不一，各有所长，与术者的习惯有很大关系。全身麻醉下病人耐受性好，易于控制血压，但不利于脑功能的监测；而转流管缩短了大脑缺血的时间，但却增加了术中脑梗死的危险和手术难度。不管怎样，CEA仍是治疗颈动脉狭窄的最主要手段。
颈动脉支架成形术（CAS）是随着血管外科向腔内发展的大趋势下应运而生的，其创伤小、可避免神经损伤的优点是毋庸置疑的，因此近年来CAS的例数不断增多，目前世界上已有数万名颈动脉狭窄的病人接受了CAS手术。但CAS在向腔内发展的过程中遇到的阻力却是最大的，主要是因为颈动脉的靶器官是大脑。CAS的适应证与CEA大致相同，但在一些情况下CAS却有CEA不能替代的优点，如颈部放射治疗后的颈动脉狭窄、接近颅底的颈内动脉狭窄以及CEA后的吻合口再狭窄等。在CAS早期，手术相关的脑卒中发生率一直居高不下，而脑保护装置的问世大大减少了神经系统并发症的发生。在一份近万例的CAS报告中，不使用和使用脑保护装置的脑卒中率分别为6.3％和1.9％。CAS微创的优势使更多的颈动脉狭窄病人愿意接受手术治疗，但它也有不可避免的缺点，再狭窄问题是当前CAS遇到的重要课题。一宗122例CAS术后平均随访19个月的报告显示，22例发生再狭窄，其中11例为40％～59％的狭窄，6例为60％～79％，5例超过80％，再狭窄率为18％，严重再狭窄率为9％。另外当颈总动脉与主动脉弓的成角小于30°时，导丝常难以通过这一夹角到达颈内动脉，不得不放弃而改用CEA。再如颈内动脉的严重狭窄或局限性闭塞，导丝无法通过，应避免粗暴操作，强行通过。但CAS的发展趋势仍是不可阻挡的。
CEA与CAS的选择 CEA的开展已有五十多年的历史，经历了半个多世纪的检验后，已经成为技术成熟的经典手术。CAS具有微创、神经损伤并发症低以及易于掌握等优势，正在逐渐占领着颈动脉狭窄的市场。关于两者的对比，目前国际上正在进行的有3个多中心的随机对照研究，包括高危病人的保护装置下支架成形术和内膜切除术随机对照研究（SAPPHIRE）、颈动脉和椎动脉经腔血管成形术研究（CAVATAS）、颈动脉内膜切除术和支架成形术对照试验（CREST）和动脉内膜切除和支架系统重建颈动脉（CARESS）。在各项研究中，因手术者经验的差异和远端保护装置的不同选择，使这些试验的结果差别很大。其中CAVATAS临床试验为目前比较腔内治疗与内膜切除术随访时间最长的大样本临床随机对照研究，它将颈动脉狭窄病人（其中90％为症状性狭窄）随机分为腔内治疗及颈动脉内膜切除术两组，8年长期结果显示：颈动脉狭窄腔内治疗术后30天内症状持续小于7天者的小中风发生率（8/504）高于内膜切除(1/504)，但内膜切除组有更高的颅神经损伤发生率(0 vs 22/504)，不过大多数颅神经损伤为暂时性损伤，可自行缓解；研究发现腔内治疗组中风、围手术期死亡发生率更高，腔内治疗估计8年累计风险约29.7％，而内膜切除组约23.5％，差别无统计学意义；研究还发现是年龄对于腔内治疗及内膜切除术后的发生中风或死亡的影响无明显区别；比较腔内治疗和内膜切除治疗术后30天后的临床资料发现，末次随访时8年同侧非围手术期中风发生风险腔内治疗为11.3％ 而内膜切除为8.6％，TIA发作腔内治疗组为19.3％内膜切除组为17.2％；研究结果还显示随访期间腔内治疗组中风发生率高于外科手术组，但无统计学差别，支架成形术同侧的中风风险低于球囊扩张。结果并不支持适合两种治疗方法的病人首选腔内治疗的做法，腔内治疗后术后30天内小中风发生率高、术后远期再狭窄发生率高，术后重度再狭窄发生率是内膜切除术的3倍，因此建议支架治疗适用于提示远期疗效确定、手术安全性、成功率高的病例。这些试验仍在进行中，孰优孰劣尚无定论。最近一期的新英格兰杂志报告显示，CEA和CAS后3个月脑卒中及其相关死亡的发生率分别为1.5％和3.4％，术后6个月的发生率分别为6.1％和11.7％，表明CEA具有一定的优势。我们认为，CEA与CAS各有优劣，互相补充，最主要的是严格把握各自的适应证以及熟练掌握操作技巧，颈动脉斑块的稳定性对指导手术方式的选择具有重要意义。
联系客服
