一、消失的P波
1.窦性停搏
在6s的节律条图上仅见到一个P波，宽大呈左束支阻滞形态的室性逸搏，频率25bpm
2.窦房传导阻滞
（1）概念：窦房结周围病变，导致窦房结发出的冲动传导至心房发生延迟或阻滞
（2）分型
1）1度窦房传导阻滞
心电图无法诊断
2）2度1型窦房传导阻滞
PP间期逐渐缩短，表现为心率逐渐加快，直至出现一个长的间歇，无P波出现，长PP时间＜2倍间歇之前的PP
3）2度2型窦房传导阻滞
PP间期恒定，直至出现一个长的间歇，长PP时间=2倍间歇之前的PP
4）3度窦房传导阻滞
3.窦室传导
高钾血症时，心房肌麻痹，不能对上位节律点发生应激，导致P波消失
心室激动途径：窦性冲动→结间束→房室交界区→心室
4.严重心房心肌病
病例：17岁女性，心肌致密化不全。心房无活动，颈静脉A波缺如，超声多普勒显示只有E波，A波缺如
5.心房无电活动
（1）心肌淀粉样变
（2）Ebstein瓣畸形
（3）Emery-Dreifuse重症肌无力
（4）Kugelburg-Welander综合征（四肢近端肌肉群萎缩和无力综合征）
二、隐匿的P波
心脏激动顺序异常时，P'波由其它部位逆传激动心房产生，使P'波倒置或重叠于QRS波\ST段\T波之上
1.P'波位置（起源部位、房室激动顺序）
（1）心房下部（先激动心房）：可见与窦性P波不同的P'位于QRS波之前
（2）房室交界区（心房心室同时激动）：P'波可以位于QRS波的前、中、后
（3）心室（先激动心室）：P'波位于QRS波之后
2.P'波形态（逆传心房的途径）
（1）中心性逆传
1）激动沿希浦系统、房室结双径路或间隔旁路逆传心房，心房由间隔开始向两侧心房传导激动，左右房同时激动
2）P'波：Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1负正双向
（2）右侧偏心性逆传
1）心室起搏或AVRT右侧旁路→先激动右房→再激动左房
2）P'波：Ⅰ、aVL直立，V1倒置
（3）左侧偏心性逆传
1）心室起搏或AVRT左侧旁路→先激动左房→再激动右房
2）P'波：Ⅰ、aVL倒置，V1直立
案例分析
案例1：房室交界区心律形成逆行P波
案例2：窄QRS波，P'波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，P'R＜0.12s，提示为交界性而非房性起源
案例3：室性心动过速形成逆行P'波
案例4：A、B为交界性逸搏，C为室性逸搏，均无可见P波
案例5：房室交界区心律：无P波可见，很有可能因心房、心室同时激动使P波隐匿于QRS波中
3.通过P'波鉴别AVRT和AVNRT
AVNRT的P'波在下壁导联多表现为假s波或V1导联假r'波（距离QRS波群近）
AVRT的逆行P'波距离QRS波群较远，或可重叠于T波上
（1）AVNRT的P'波
AVNRT各个QRS波之后均可见P'波，在V1-V2可能被误认为r'波，也可见于V3-V4导联
（2）AVRT的P'波
AVRT：P'波重叠于T波上使之呈尖角状
AVRT：P’波重叠于T波上使之呈尖角状
Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P'波负向提示为间隔后部旁道
4.如何发现隐匿的P'波
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