干燥综合征归属于中医“燥痹”范畴。历代古籍中,无燥痹病名,但与本病相关的论述,可散见于各医著中。早在《黄帝内经》即有“燥胜则干”“燥者濡之”的论述。东汉张仲景在《金匮要略》论及“口舌干燥,此肠间有水气”“口燥,但欲漱水不欲咽……为有瘀血”。金元时期刘完素在《素问玄机原病式》中补充了“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”的病机。清代名医张千里在临证中又认识到“上燥在气,下燥在血,气竭则肝伤,血竭则胃涸”。归纳起来,历代医家主要认为干燥综合征与燥邪、阴虚、血燥、湿困和瘀血有关。而现代医家对干燥综合征又有了更深入的了解,多认为其主要病机为阴虚津亏和津液敷布障碍,直接病因为阴虚、燥毒、气虚及血瘀。
中西医诊断
中医诊断干燥综合征参照《实用中医风湿病学》第2版。
西医诊断标准采用中华医学会风湿病学分会2010年11月发布的《干燥综合征诊断及治疗指南》的诊断标准,是沿用2002年的干燥综合征国际分类(诊断)标准。
口腔症状:3项中有1项或1项以上。
①每日感口干持续3个月以上;②成年后腮腺反复或持续肿大;③吞咽干性食物时需用水帮助。
眼部症状:3项中有1项或1项以上。
①每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上;②砂子进眼或砂磨感觉;③每日需用人工泪液3次或3次以上。
眼部体征:下述检查任1项或1项以上阳性。
①Schirmer I试验( )(>5mm/5min);②角膜染色( )(4 van Bijsterveld计分法)。
组织学检查:下唇腺病理示淋巴细胞灶≥1(指4mm 组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶)。
唾液腺受损:下述检查有1项或1项以上阳性。
①唾液流率( )(≤1.5ml/15min);②腮腺造影( );③唾液腺同位素检查( )。
自身抗体:抗SSA或抗SSB( )(双扩散法)。
五种证型辨证治疗
干燥综合征总属本虚标实,阴虚为本,燥热为标,加之病情多缠绵迁延,久病多虚,久病多瘀,久病及肾,正气亏虚,则使生津、行津、摄津之功受损,津液无以输布,故朱良春提出治燥以“益肾培本、养阴润燥、解毒化瘀”为基本大法,常按临床辨证归为五型。
症见唇、舌、咽、鼻干燥,干咳无痰,或痰少而黏,不易咳出或身热恶寒,关节疼痛,大便干结,舌红,苔薄黄,脉细数。肺热伤阴,治节无权,不能水津四布,脏腑经络、关节失荣,则口眼干燥关节疼痛诸症变生。
朱良春认为治燥不用辛烈,恐张其邪焰;不入苦寒,恐益其燥毒,更损其生机。惟甘凉润沃以泽枯涸,治疗时重在使用甘润、柔润之品,不过用苦寒。常用生地黄、沙参、麦冬、玉竹、珠儿参、白芍等甘寒养阴,润肺降火,沃燥增液;银花、菊花、土茯苓、寒水石等甘寒凉润以解燥毒。常用药里,朱良春特别指出的是珠儿参与玉竹对药。珠儿参性凉,较之党参养阴津之力更强,《本草从新》亦云其“补肺,降火。肺热者宜之”。而玉竹甘平,入肺胃二经,《本草纲目》云其“可代参、芪,不寒不燥,大有殊功”。《卫生家宝方》将其与葳蕤、赤芍、当归、黄连共用,煎汤熏洗,亦可治眼赤涩痛。
▲玉竹
症见口干较甚,咽干声嘶,口舌生疮,咽物难下,口苦口秽,大便干结,四肢乏力,或有失眠心烦等症,舌干如镜面、红或绛,脉细数,或见低热。此为脾胃阴伤,阴津亏耗,燥毒互结之象。治疗以甘寒养阴、甘淡健脾为主要宗旨。
朱良春常说,干燥综合征不同于一般的内燥证和顽痹证,亦非实火亢炽,治疗中所见之阴虚诸象,也与一般阴虚证不同,如以滋阴补液之常法治疗,恐颇难见效。盖燥之所成乃津血之枯涸,而津血之枯,又关于脾阴,脾胃乃后天气血津液生化之源,故甘淡实脾阴,甘寒养胃阴即成为治燥痹的又一条思路。该型朱良春喜用沙参、黄精、山药、玉竹等既补脾气,又补脾阴之品,且能养阴润肺,生津止渴。同时朱良春还常大剂量使用石斛,取其既可清热生津,滋养胃阴,又具通络止痛之功,考虑干燥综合征患者常伴有关节疼痛,此处用其可谓相得益彰。
另方中还常用蒲公英,该药甘苦,性寒,能化热毒,擅消痈散结,排脓治痢。前辈医家对其能治疗胃脘热痛早有认识,朱良春总结前人经验,根据切身体会,提出“蒲公英能清胃消瘀止痛”,用于干燥综合征之脾胃阴伤,燥毒内生之型,可起到甘寒解毒养胃阴之功效。朱良春在“淡养脾阴”中除注意补脾阴,养胃津外,还注重调畅中机。脾胃气机通达,运化功能正常,则津液自然生化充足,故他常加用谷芽、麦芽、玉蝴蝶、决明子、瓜蒌等行中气、通腑气之品,以促气机通调。
▲决明子
症见两目干涩,视物模糊,口燥咽干,频频饮水而不解,猖獗性龋齿、五心烦热,耳鸣耳聋,腰膝酸软,大便秘结,舌红少苔或无苔,脉细数。此为病延日久或年高肝肾亏虚,阴血不足,虚热内生之象。治以滋养肝肾,清热润燥。肾为先天之本,肾阴又为一身阴液之根本,肾藏精,肝藏血,精血同源,精血相互转化,故滋养肝肾之阴、补益精血乃治其根本之法。肾阴渐复,则肺胃脾之阴亦充。朱良春喜用大剂量生地黄、山萸肉、女贞子、墨旱莲、生白芍、枸杞子等滋养肝肾之品,虚热盛者,则再酌加知母、玄参、白薇清热润燥。在滋补津液的同时,不忘兼顾气血,常加生黄芪、当归、鸡血藤等,使气血充足则津液自承。
▲当归
症见口干咽燥,双目干涩少泪,关节疼痛,肌肤甲错,皮下结节或红斑触痛,妇女兼见月经量少或闭经,舌质紫黯,或见瘀点瘀斑,苔少或无苔,脉细涩。久病多虚多瘀,病久邪气入络,由气及血,气虚致血脉运行不畅而致血瘀。燥热伤阴,炼液为痰,津血暗耗,血行涩滞不畅而致痰瘀。故干燥综合征患者多伴有关节疼痛症状。治宜养阴润燥、祛瘀化痰、蠲痹通络。常用当归、赤芍、鸡血藤、麦冬、天花粉,桃仁、红花、生水蛭、炮山甲、地鳖虫、威灵仙、穿山龙等养阴润燥、活血通络止痛之品。
此证型虽然少见,但临床上常见于类风湿性关节炎与干燥综合征并发者。多因禀赋阳虚气弱,或病程迁延日久,阴液亏虚,阴损及阳。症见口咽干燥,体倦神疲,畏寒怯冷,关节肿痛不温,舌体胖大,舌质淡嫩,苔薄,脉细无力。所谓“孤阴不生,独阳不长”“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。人体脏腑百骸生化之源,皆有赖于肾中真阴(水)、真阳(火)二者的对立统一。
朱良春认为干燥综合征固然以阴津亏虚、燥热内生为主,用药多甘寒凉润,仍需遵“善补阴者,必于阳中求阴”之理,取“阳生阴长”之妙。治宜益肾培本,燮理阴阳。常用生熟地黄、麦冬、女贞子、墨旱莲、仙茅、仙灵脾、甘杞子、鸡血藤等。
▲麦冬
中西医结合优势互补
目前,西医治疗干燥综合征主要是对症治疗,缓解患者症状,阻止疾病的发展和延长患者的生存期。如眼干予人工泪液滴眼;有重要脏器损害者,应用糖皮质激素、甲氨蝶呤、环磷酰胺、羟氯喹等积极控制病情。西医西药的即刻疗效和短期疗效的优势是明显的,是中医中药所不及的,但是西药也有不少不良反应,如长期应用糖皮质激素出现骨质疏松、无菌性骨坏死、诱发和加重感染等;应用羟氯喹出现血细胞减少,皮肤反应、眼反应等。当减量和停药以后,常常会发生病情波动反跳,再次使用时,由于耐药性而疗效降低。而中医中药起效比较缓慢,但其优势是能长期服药,远期疗效好,不良反应没有或很少。怎么样将中西药两者的优势结合起来,从而更有效地运用于治疗干燥综合征呢?这是我们临床需要长期探索的一个课题。
早在1962年,朱良春就提出了中医辨证要与西医辨病相结合的主张,认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加,而应是有机的结合,从整体出发,方能重新建立起机体“阴阳平衡”状态。中西医结合,不是单纯地中药加西药,而是相互配合,优势互补。
相互配合
如眼干症状明显者,短时予人工泪液滴眼可以迅速缓解病情,而远期疗效则予中药治疗。
减除西药的毒副作用
如在用西药治疗期间出现肝功能损伤、肾功能损伤、血细胞减少等,加用中医药治疗后,能较快地减除上述毒副作用。
协助西药减停
防止西药减停后病情反跳。持续用中医药治疗一段时间后,能协助激素、免疫抑制剂等西药的减停,甚至可以逐渐停用西药而保持病情稳定。当然,如何减停西药,何时减停,需因人因症而宜,不可贸然停药,以免病情反复或加重。
蒋某,男,61岁,扬州人,2010年4月3日初诊,口眼干燥、腮腺肿胀、周身关节疼痛2年余。2008始双目干涩,口干咽燥,双眼睑皮肿胀,腮腺肿胀,多关节疼痛,双手指节肿痛,无泪,少唾液,2009年10月于上海中医药大学附属龙华医院确诊为“干燥综合征、左侧腮腺炎、左眼炎性假瘤”。
▲穿山龙
联系客服