【干货】超声检查有关胎儿肾积水的诊断标准及提示病因

超声已经广泛应用于胎儿尿路畸形的诊断 ，超声诊断胎儿肾积水时应考虑的因素包括：诊断时的孕周、尿路病变累及的部位、积水的程度、诊断病理性梗阻的证据。

区分生理性肾盂扩张与有意义的或称病理性的肾积水，对于产前检查及采取可能的干预措施非常关键。

多达18%的孕24周以后的正常受检胎儿，肾盂扩张可在3-11mm之间。多项研究评价了有临床意义的胎儿肾积水的诊断标准。

对大多数情况而言，出现以下情况者会出现持续性出生后肾脏异常：

妊娠期 < 20周，肾盂前后径 > 6mm；

娠期20—30周，肾盂前后径 > 8mm；

妊娠期 > 30周，肾盂前后径 > 10mm；

Grignon等将妊娠20周后的产前肾积水分为五级：

一级：肾盂扩张小于1cm，肾盏正常；

二级：肾盂扩张1-1.5cm，肾盏正常；

三级：肾盂扩张大于1.5cm，肾盏轻度扩张；

四级：肾盂扩张大于1.5cm，肾盏中度扩张；

五级：肾盂扩张大于一1.5cm，肾盏严重扩张，肾实质变薄。

简化分级法：

轻度肾积水，肾盂扩张〈 1.5厘米，肾盏正常；

中度肾积水，肾盏扩张>1.5厘米，肾盏扩张；

重度肾积水，肾盂>1.5厘米厘米，肾盏扩张，肾实质变薄。

Argar分三级：

一级，二级，与Grignon相似，三级除包括肾盂肾盏扩张，肾实质变薄外，尚包括多囊肾盂肾发育不良。

1988年胎儿泌尿学会确定的分类法为：排除膀胱输尿管反流后，肾积水分为四级：

零级，无肾积水；

一级，肾盂轻度分离；

二级除肾盂扩张外，一个或几个肾盏扩张；

三级所有肾盏扩张；四级，肾盏扩张肾实质变薄 。

国内王常林等将之分为三型：

A型，单纯肾盂扩张，范围1.0-1.5厘米。

B型，肾盂扩张小于1.5厘米且肾实质扩张；

C型，肾盂明显扩张超过1.5厘米，肾实质变薄。

超声检查可观察胎儿肾积水的严重程度，侧别、是否有输尿管扩张，肾实质改变及膀胱的大小、壁厚及排空情况的异常，这些对判定生理性或病理性肾积水非常重要。羊水过少则是预后不良的重要指标。

超声检查也可以提示病因。

胎儿肾积水最常见的病因有：输尿管肾盂连接处梗阻，异位输尿管囊肿，膀胱输尿管反流。肾盂输尿管连接处（PUJ）梗阻是胎儿肾积水最常见的原因。它的特征是不同程度的肾盂扩张，肾盏扩张，无同侧输尿管扩张，膀胱正常，羊水容量正常。

当肾盂肾盏扩张同时伴有输尿管扩张时，生后发现的最常见的病因为膀胱输尿管反流（VUR）、巨输尿管、后尿道瓣膜（PUV）、梅干腹棕合征。由于输尿管扩张常常无法见到，许多非特异性肾积水常常是由于VUR或巨输尿管引起的。膀胱输尿管返流占非特异性胎儿肾积水的25-35%。见下图。

一个男性胎儿出现明显的肾盂、输尿管积水，膀胱扩张、壁变薄，而肾结构及羊水量正常，则提示存在严重膀胱返流的可能性很大，这种情况被定义为巨膀胱-巨输尿管关联（megacystis-megaureter association）。

当见到同侧肾脏上部集合系统不对称性扩张或在膀胱内见到输尿管囊肿时，应考虑为肾重复畸形。见下图。

男性胎儿的后尿道瓣膜（PUV）有以下特征：

单侧或双侧输尿管及肾脏积水、膀胱壁增厚有小梁形成且有时有扩张、后尿道扩张，肾实质有改变（例如有高回声区或肾皮质下囊肿）及不同程度的羊水减少。见下图。

梅干腹棕合征的特征为：

输尿管扩张程度明显大于肾盂扩张程度，膀胱扩张并伴有脐尿管畸形，出现巨尿道，大多数病情下羊水量正常。见下图。

本文节选自牛之彬《胎儿及新生儿肾积水的诊断与治疗的研究进展》，即时超声编辑整理。