来源：全科医学论坛
高血压发生缺血性脑卒中，到底什么时候开始降压，降到什么程度，到目前为止，没有定论。由于慢性高血压患者脑血流灌注压力曲线右移，需要比正常血压者更高的血压才能维持充足的脑灌注。因此，缺血性脑卒中患者急性期血压到底降到何种程度，神经内科与高血压医师之间看法不完全一致。
血压水平和溶栓需求双重决定降压方案
血栓或栓塞性脑卒中，脑缺血，因为脑水肿而颅内压升高。脑血管失去血管调节能力。因此直接依赖平均动脉压与心输出量维持脑血流。因此，积极降压可能会降低灌注压，延长或加重缺血。快速降压，不论血压水平如何，可能有害。急性脑卒中，不论血压高还是血压低，均会造成不良后果。急性脑卒中后第一个24h，不论是否降压，血压均会下降。
2012年坎地沙坦急性脑卒中临床试验（Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial）发现，急性脑卒中患者, 血压大幅下降或升高，与血压没有降低的患者比较，早期不良事件均增加。收缩压增加或无变化的患者，不良神经后果风险增加。因此，脑卒中急性期，常规降压是不可取的。
专家共识指出，只有当收缩压220 mmHg或舒张压>120 mmHg时才需要降压。由于收缩压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg是溶栓治疗的禁忌症，因此，是否需降压不能单凭血压水平，也要根据是否要溶栓来决定。
不用rt-PA溶栓的患者
不用rt-PA溶栓的患者，收缩压<220 mmHg，舒张压<120 mmHg，没有肺水肿，没有主动脉夹层，没有高血压脑病，只监测血压，不必给予紧急降压处理，只处理脑卒中症状与并发症即可；
收缩压>220 mmHg或舒张压>120 mmHg，如果没有禁忌症，拉贝洛尔(10-20 mg在1~2分钟内静脉推注) ，每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量300 mg；也可以给尼卡地平，静脉输注5 mg/h，每5分钟递增2.5 mg/h，直到达到最大量15 mg/h。也可以用硝普钠0.5 ug/kg·min静脉输注，连续血压监测。降压目标，血压水平降低10%~15%。
准备用rt-PA溶栓的患者
准备用rt-PA溶栓的患者，收缩压>185 mmHg ,舒张压>110 mmHg 是溶栓禁忌。在溶栓时以及溶栓后，要监测、控制血压。血压控制不好，溶栓增加出血并发症。初始降压药选拉贝洛尔(10~20 mg在1~2分钟内静脉推注), 可以重复 (最大量300 mg)，也可以用硝酸甘油皮贴1~2贴。也可以给尼卡地平，静脉输注5 mg/h，每5分钟递增2.5 mg/h，直到达到最大量15 mg/h。发病的前2h，密切监测血压，每15分钟一次，第3~6h每30分钟测血压一次；之后每1h一次，共监测血压16h。降压目标：第一天血压下降15%~25%。只要在医院就应持续监测血压。
收缩压185~230 mmHg或舒张压110~120 mmHg, 拉贝洛尔10~20 mg 在1~2分钟内静脉推注；每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量300 mg，或输注速度达到2~8 mg/min。
收缩压>230 mmHg或舒张压121~140 mmHg，拉贝洛尔10~20 mg在1~2分钟内静脉推注；每10分钟重复或翻倍，直到达到最大量300 mg；也可以给尼卡地平，静脉输注5 mg/h，每5分钟递增2.5 mg/h，直到达到最大量15 mg/h。血压难控制的患者给与硝普钠。
值得提醒的是，要适当注意与处理低血压。证据显示收缩压低于100 mgHg，舒张压低于70 mmHg预后比较差[Stroke.2004;35(2):520-6]。
不过，最近一些研究结果证明，缺血性脑卒中急性期没有必要积极降压。特别是何江教授领导的研究结果在美国医学会杂志(JAMA)发表以后，引起很多学者的关注。
缺血性脑卒中降压治疗时机：早期无害无益
缺血性脑卒中第一天降压，无效无益，24h后给予降压治疗比较妥当。由美国何江教授领导的中国缺血性脑卒中降压治疗临床试验[CATIS,JAMA.2014;311(5):479-489]发现，急性缺血性脑卒中之后，即刻（缺血性脑卒中的第一天）给予降压药，并没有降低死亡率，也没有减少主要残废，也没有增加额外副作用。但是，脑卒中发生24h后降压治疗主要终点事件减少27%。他们的研究结果得出以下结论：缺血性脑卒中早期降压无效无害。这一结果与ACCESS（Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors）临床试验的结果一致[Stroke.2003;34(7):1699-1703]。坎地沙坦在脑卒中症状确立后30h给予，减少主要终点事件。ACCESS试验结果来自亚组分析，仅仅可作为提出实验假设的依据，不是结论，需要新的试验来验证这一假设。
降压药物种类的选择：不选择脂溶性β阻剂
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂、利尿剂均可选用。
脂溶性β受体阻滞剂，容易进入脑组织，带来一些中枢反应。若心率不是太快，没有高血压以外的其他使用β受体阻滞剂的适应证，一般不选用。
曾经有报告，ACEI与ARB类降压药, 对神经血管保护作用优于其他降压药[J Hypertens.2007;25(4):855-859]。但是，在脑卒中急性期降压有可能降低脑血流[Am J Hypertens.2007;20(3):270-277]。CONSENSUS II（Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II）研究已经显示，心肌梗死患者胸疼发生24h内静脉依那普利，患者并没有获益[N Engl J Med.1992;327(10):678-684]。这一阴性结果被认为是静脉依那普利造成低血压所致。静脉使用依那普利，担心低血压效应会抵消降压获益。
降压药给药途径：口服还是静脉
口服还是静脉？何江教授的研究，静脉给予缺血性脑卒中患者依那普利联合口服钙拮抗剂。由于脑卒中急性期可能存在意识障碍或吞咽问题，静脉给药更方便，起效快。但要密切监测血压，开始每1~2h一次，第二、三天至少每4h监测血压一次，以便及时发现与处理低血压问题。
对缺血性卒中急性期降压的担心
接近80%缺血性脑卒中患者发病后血压升高，数天之内，血压会自动下降[JAMA.1981;246(19）:2177-2180]。尽管血压升高会加重病情，但是既往的几个临床试验结果，没有证明在急性期中-强度降压，会有益于临床后果[Cochrane Database Syst Rev.2010;7(7):CD002839]。脑缺血后暂时性血压升高的机制，缺血局部脑灌注降低，反应性自主神经激活，血浆儿茶酚胺升高，或脑受损部位，特别是脑干灌注减少，交感神经被激活[Circulation.2008;118(2):176-187]。因此，脑缺血的部位也很重要。发病后很快降压带来一定的担心，可能会降低缺血边缘区灌注，降低侧枝循环血流，导致缺血灶扩大，不利于改善后果。因此，不论那种情况，缺血性脑卒中急性期降压，除了严密监测血压以外，也要密切观察患者的反应，神经精神症状是否加重。如果降压后，发现患者病情恶化，要找出原因，相对血压降低也是应当考虑的原因之一。
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