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卒中血压管理指南与个体化治疗

虽然目前多个指南都提出了相似的需要治疗的血压水平,但血压控制范围仍存在疑问。本文就这一争议做如下综述。


作者:扬州大学临床医学院神经内科 朱梦婷,张慧娟,石金玲,陈应柱

来源:国际脑血管病杂志2014年12月第22卷第12期


目前的卒中血压管理指南


  欧洲卒中指南建议,急性卒中患者的血压超过220/120 mmHg时才需要进行降压治疗,对于既往有高血压史的患者,目标血压为180/100~105 mmHg,对于既往血压正常的患者,目标血压为160~180/90~105 mmHg;当患者合并心力衰竭、主动脉夹层分离、急性心肌梗死或急性肾功能衰竭时,需要紧急降压治疗。美国心脏协会急性卒中处理指南建议,对于需要溶栓治疗的卒中患者,血压应控制在180/105 mmHg以下且至少维持24h;对于不需要溶栓治疗的患者,血压超过220/120 mmHg时才需要降压,目标是在卒中发病后24h内降低15%。中国卒中指南建议,对于准备溶栓治疗的患者,应使SBP<180 mmHg,舒张压(diastolic blood pressure,DBP)<100 mmHg;当血压持续升高,SBP≥200 mmHg或DBP≥110 mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层分离或高血压脑病时,可给予谨慎降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低。


  虽然目前多个指南都提出了相似的需要治疗的血压水平,但血压控制范围仍存在疑问。而且,这些指南都允许卒中急性期血压维持在较高水平,不赞成强行降压,只有存在严重并发症及需要溶栓治疗的患者,血压才需要控制在较低目标。


个体化治疗


  研究表明,在缺血性卒中急性阶段,血压变异性增高会增高预后不良的风险。卒中亚急性期血压通常仍处于较高水平,而且血压变化与3个月时的功能恢复独立相关。在此期间,较大的血压变化可能会增高缺血性卒中复发以及其他血管事件风险,因为脑血管自动调节功能受损导致低灌注脑组织更容易受到全身血压变化的影响,因此需要保持血压稳定。


  年龄对于高血压和缺血性卒中都是一个重要的影响因素。老年人普遍存在脑血管自动调节功能减退,尤其是单纯性收缩期高血压患者。SBP与缺血性卒中的相关性较DBP更为密切,而且对老年高血压患者的过度治疗会增高发生一过性低血压的概率,其结果是脑灌注减少甚至可能发生卒中有研究表明,在卒中发病后最初数小时内,SBP的改变取决于患者的年龄,对于>70岁的患者,降低SBP会增高预后不良的风险;在年龄>80岁的患者中,SBP下降>27.7 mmHg比未接受抗高血压治疗的患者预后更差。


  研究表明,脑出血发病后血压通常会升高,而缺血性卒中急性期的血压则通常接近于发病前水平,这可能就解释了为什么在卒中急性期进行降压治疗会带来不同的风险和益处对于缺血性卒中患者,不主张急性期降压治疗,虽然已证明早期降压是安全的,但并不能显著降低复发率,也不能改善神经功能缺损,因此缺血性卒中急性期的降压治疗仍需谨慎。而对于脑出血患者,早期强化降压治疗能带来更好的转归,而且不会增高死亡或严重不良事件的风险。


  血压持续>185/110 mmHg的患者不能进行溶栓治疗。对于溶栓治疗患者,在给予溶栓药之前到溶栓后24h期间的血压管理尤为重要,因为血压过高会增高转归不良的风险。在溶栓前即使进行激进的降压治疗也不会增高出血和转归不良的风险,而且溶栓治疗后同样需要严格的血压管理。有研究表明,血压在溶栓治疗24h内会显著下降,尤其是SBP。溶栓后早期SBP不稳定可能与溶栓后颅内出血和死亡风险有关。


  对于降压药的选择,卒中患者首选血管紧张素转换酶抑制药,能降低卒中、冠心病及大血管事件风险,对卒中一级预防也具有较好的效果,可联合应用噻嗪类利尿药和钙通道阻滞药。降压治疗需要寻求平衡点,急性脑梗死急性期不主张将血压迅速降至正常,而是应在1周内维持在较高水平以保持足够的脑灌注量。目前普遍认为,缺血性卒中急性期血压>200/110 mmHg时才需要降压治疗,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),而血压<180/105 mmHg时可考虑暂时不做降压处理。

 

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