作者：周盛年 姜维
来源：中国现代神经疾病杂志
心源性栓塞的抗栓治疗
心源性栓塞与非心源性栓塞的脑卒中二级预防有所不同，前者病因一般包括心房颤动、急性心肌梗死和左心室附壁血栓、心脏瓣膜病、心脏人工瓣膜置换术、心肌病和心功能衰竭。
（1）心房颤动：是引起心源性栓塞的最常见原因，约70%为非瓣膜性心房颤动。研究显示，华法林可减少约50%心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件发生率，同时增加出血风险，但并无颅内出血的报道。
AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议，对于无明显原因的急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者，发病6个月内需行约30次的心率监测，可以发现约11%的额外心房颤动患者，为抗凝治疗提供了依据。心房颤动患者需行抗凝治疗，除传统药物华法林外，AHA/ASA2014年脑卒中二级预防指南推荐，阿哌沙班、达比加群和利伐沙班等新型口服抗凝药（NOACs）用于心房颤动患者的脑卒中二级预防。伴心房颤动的脑卒中患者应于出现神经系统症状14天内行抗凝治疗，若出血风险较大，可酌情于14天后行抗凝治疗。当患者存在抗凝药物禁忌证时，推荐单独应用阿司匹林。
（2）急性心肌梗死和左心室附壁血栓：急性心肌梗死后2~4周内发生心源性栓塞的比例约为2.50%，栓子多源于左心室附壁血栓。增龄、血栓大小和带蒂血栓均为脑卒中的危险因素。对于急性心肌梗死和左心室附壁血栓合并脑卒中的患者，推荐持续应用华法林抗凝治疗3 个月以上并维持国际标准化比值（INR）于2 ~ 3，同时联合抗血小板治疗。当患者不能耐受维生素K阻断剂时，考虑阿哌沙班、低分子肝素、达比加群或利伐沙班替代治疗。
（3）心脏瓣膜病：心脏瓣膜病的类型有多种，对于风湿性二尖瓣病变、人工或生物瓣膜、二尖瓣关闭不全患者，推荐华法林抗凝治疗，目标剂量是维持国际标准化比值于2~3；二尖瓣脱垂和主动脉瓣病变患者，推荐抗血小板药物，一般为氯吡格雷与阿司匹林联合应用；风湿性二尖瓣病变应用华法林后仍发生缺血性卒中患者，可加用抗血小板药物；二尖瓣钙化患者，推荐抗血小板药物或抗凝药物；行心脏人工瓣膜置换术患者，推荐华法林抗凝治疗，并维持人工主动脉瓣瓣膜的国际标准化比值于2~3、人工二尖瓣瓣膜于2.50~3.50，若不存在较高的出血风险，可加用阿司匹林75 ~ 100 mg/d。心脏生物瓣膜置换术前伴缺血性卒中患者，应予华法林治疗，术后3~6 个月若无抗凝治疗指征则长期服用阿司匹林75~100 mg/d。
（4）心肌病和心功能衰竭：多种原因均可引起扩张型心肌病，如病毒感染、中毒、营养不良等，但原发性心肌病常见于青年人，多预后不良，主要表现为进行性心功能衰竭、心律失常、血栓形成。对于伴扩张型心肌病的缺血性卒中和短暂性脑缺血发作患者，可考虑抗凝治疗，并维持国际标准化比值于2~3，同时予阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防脑卒中复发，但效果尚不明确。对于心功能衰竭的患者，AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议进行抗血小板治疗。
颈动脉的手术治疗
颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉狭窄也是缺血性卒中的重要危险因素，一方面，影响脑血流量；另一方面，脱落的斑块形成栓子造成栓塞性卒中。对于颈动脉狭窄或闭塞的缺血性卒中患者，颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉支架成形术（CAS）是目前最常用的两种手术方法。
（1）颈动脉内膜切除术：北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、欧洲颈动脉外科手术试验（ECST）和美国退伍军人事务部联合研究项目（VACSP）均显示，颈动脉内膜切除术对颈动脉狭窄的治疗有重要意义。
（2）颈动脉支架成形术：是近年较为流行的治疗颈动脉狭窄的方法，一些随机对照临床试验［如颈动脉和椎动脉血管成形术研究（CAVATAS）、症状性重度颈动脉狭窄患者内膜切除术与支架成形术研究（EVA3S）、保护性支架血管成形术与颈动脉内膜切除术（SPACE）、国际颈动脉支架研究（ICSS）］比较颈动脉内膜切除术与颈动脉支架成形术疗效，结果显示，对于70 岁以下患者而言，两种治疗方法的预后无明显差异。与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架成形术可以减少脑神经损伤和颈部血肿相关并发症，但具有较高的再狭窄率和病死率。当手术风险较大、存在手术禁忌证或手术不能到达狭窄部位时，可考虑颈动脉支架成形术，术前应联合应用氯吡格雷和阿司匹林并持续至术后至少1 个月，此后单独应用氯吡格雷至少12 个月。一般不推荐颈动脉彩色多普勒超声（CDUS）用于颈动脉颅外段血液循环的长期随访观察。
高同型半胱氨酸血症
同型半胱氨酸是一种含巯基的氨基酸，主要源于食物中的蛋氨酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的重要中间产物。既往研究显示，高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中发生率增加。但最近的随机对照临床试验［如心脏事件预防评价研究2（HOPE2）、维生素预防脑卒中（VITATOPS）］结果显示，降低血浆同型半胱氨酸水平并不能很好地预防脑卒中复发，因此，AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南指出，急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作后，不推荐监测血浆同型半胱氨酸水平，若其表达升高则可适当补充叶酸和维生素。
良好的生活习惯
吸烟、酗酒、缺乏合理的运动均与缺血性卒中的预防与治疗有关。戒烟、限酒、合理的体力活动可以减少脑卒中复发风险。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南建议，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者每周至少进行1~3次、每次40分钟的中等强度有氧运动，以减少脑卒中复发。对于肥胖患者而言，需监测体重指数（BMI）以调整合理的运动量。
营养
研究显示，缺血性卒中与合理膳食搭配和自身营养状况也有一定的相关性。AHA/ASA 2014年脑卒中二级预防指南将营养相关问题分为三类，即营养不良、微量元素缺乏和过剩、合理饮食习惯。曾发生缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，建议钠盐摄入量<2.40 g/d，甚至降至1.50 g/d，并推荐地中海饮食为合理饮食习惯。
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠呼吸暂停综合征（SAHS）与脑卒中的预后有一定相关性。研究显示，约50%以上的脑卒中或短暂性脑缺血发作患者伴睡眠呼吸暂停综合征。但70%~80%的患者不能明确诊断和采取相应治疗。睡眠呼吸暂停综合征与脑血管病不良预后（包括病死率和病残率）密切相关。临床研究显示，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作合并睡眠呼吸暂停综合征患者，可采用持续气道正压通气（CPAP）以改善预后。
卵圆孔未闭
有15%~20%的成人可发现卵圆孔未闭。临床研究显示，卵圆孔未闭与隐源性缺血性卒中密切相关，可使深静脉栓子进入颅内动脉。缺血性卒中伴卵圆孔未闭患者，一般予抗血小板治疗，若伴复发的深静脉血栓形成，可考虑行卵圆孔封堵术。
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