作者：《原发性肺癌诊疗规范》专家委员会
来源：中华医学信息导报
近年来，在我国主要城市中，肺癌的发病率已位列各种肿瘤发病率之首。非小细胞肺癌（NSCLC）约占肺癌总发病率的80%。迄今为止，手术治疗仍是非晚期NSCLC的最佳治疗方法。为了进一步提高肺癌诊断和治疗的整体水平，在原国家卫生部2011年第一版《原发性肺癌诊疗规范》（简称“《规范》”）的基础上，2014年开始，我国肺癌领域多学科诊疗专家团队对2011年版《规范》进行了修订。新《规范》的修订综合考虑到我国国民经济发展状况、现实医疗体制、医疗资源和医疗消费水平，需覆盖到国内二、三级医院的肺癌相关科室。2015年新版《规范》的特点有二：（1）使国内肺癌诊疗行为与当前国际水平接轨，并得到进一步规范和提高，从而改善肺癌患者预后，确保肺癌诊疗质量和安全；（2）降低非规范诊疗带来的过度诊疗损耗和医疗资源的浪费。新版《规范》中明确肺癌治疗应当遵循综合治疗与个体化治疗相结合的原则，即：根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，应用多学科综合治疗的模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段，以期最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展、改善患者生活质量。本文就2015年版《规范》中的外科部分进行解析。
肺癌外科治疗趋于微创化
新《规范》肺癌外科治疗部分一开始就明确了解剖性肺切除术是肺癌的主要治疗手段，是目前临床治愈肺癌的重要方法。肺癌手术分为完全性切除、不完全性切除和不确定性切除，应力争完全性切除，以期达到完整地切除肿瘤，减少肿瘤转移和复发，并且进行精准的病理TNM分期，力争进行分子病理分型，指导术后综合治疗。同时，强调治疗前肺癌临床分期的重要性，明确指出全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查，特别是精确的N分期）均应当在手术治疗前完成，以充分评估手术切除的可能性，并制定手术方案。
在新版规范中的外科部分，电视辅助胸腔镜手术（VATS）和其他微创技术临床应用范围被扩大，被推荐为在没有手术禁忌证的情况下早期肺癌外科手术的常规方式。从胸外科手术指导原则的演变来看，VATS经历了一个发展过程。2006年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出：在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则的情况下，VATS应作为切除肺癌的可行手术选择之一。2010年NCCN指南进一步拓展了手术指征：患者无解剖变异和手术禁忌证，在不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则情况下，VATS可作为肺癌手术的一个合理、能接受的术式。2014年，第三版《NCCN肿瘤学临床实践指南》指出：只要患者无解剖学变异和手术禁忌证，或只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，强烈推荐对早期NSCLC施行VATS或其他微创肺切除术。
当胸外科医生把目光更多地放在“微创”理念之时，肿瘤放疗科医生同样在为无法行手术治疗的早期NSCLC是否可以接受“无血”的根治性放疗进行着临床研究。北美放疗科医生开展了一项RTOG0236前瞻性、多中心的研究，旨在测试立体定向放疗（SBRT）对无法手术的早期NSCLC进行根治性放疗的生存情况。结果显示，3年肿瘤控制率为97.6%，3年肿瘤局部控制率为87.2%，3年的无病生存率为48.3%，3年的总生存（OS）率为55.8%。美国国立癌症研究所的数据库（SEER）（2001~2007年）一项回顾性研究总结了同期10923例，年龄≥66岁，ⅠA至ⅠB期的NSCLC患者，分别接受5种治疗的对比：肺叶切除术（58.9%）、亚肺叶切除术（11.7%）、传统放疗（14.8%）、立体定向消融放疗（SABR）（1.1%）和观察组（12.6%）。该项研究结果显示，传统放疗和支持治疗的病死率很高，但SABR的病死率已逐渐降低，开始接近肺切除手术的病死率。在这项大型病例回顾性研究中，对于身体状况适合外科手术的早期NSCLC老年患者，肺叶切除术仍是获得远期疗效的最佳治疗。这项探索性分析结果也提示，在一些无法手术的选择性病例中，SABR不失为一种有效的治疗手段，迫切需要进一步开展随机性研究以观察其远期疗效。
2014年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南和2014年NCCN指南指出，不适宜或拒绝手术治疗的Ⅰ期NSCLC患者，推荐施行局部根治性治疗，如SABR或SBRT。新版《规范》中外科治疗原则第10条提示，心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的NSCLC患者，可选择根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。
肺癌切除范围是否亦可“微创”？如何规范适应证？
新《规范》第4条规定：如果患者身体状况允许，可行解剖性肺切除术（包括肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）。如果身体状况不允许，则将亚肺叶切除——解剖性肺段切除列为首选，其次为楔形切除。第5条修订为，参照NCCN和ESMO指南，解剖性肺段切除术或肺楔形切除术的指征有4点：（1）患者肺功能低，或有行肺叶切除术的主要风险。（2）CT提示肺内周围型病变（指位于肺实质外侧1/3），且病变直径≤2 cm，并具有以下一项特征：病理证实为腺癌；CT随诊1年以上高度可疑肺癌；CT提示磨玻璃样影中实性成分≤50%。（3）建议能保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm，或切缘距离≥病变直径，快速病理结果显示为切缘阴性。（4）建议在有条件情况下，推荐在决定肺段切除术之前，应对肺门和纵隔淋巴结进行系统采样。
亚肺叶切除术是否会影响ⅠA期NSCLC的远期预后？在Nakamura教授2005年的荟萃分析和Fan教授2012年荟萃分析结果的基础上，北京协和医院胸外科李单青教授团队对1994~2013年发表的有关ⅠA期肺癌亚肺叶切除与肺叶切除的对比研究进行了综合分析。结论显示：亚肺叶切除术（包括肺段切除术和楔形切除术）导致ⅠA期NSCLC的OS减少；肺叶切除术仍是ⅠA期NSCLC的最好选择。来自2014年ESMO最新报道，目前有日本和美国的3项临床随机对照研究正在比较亚肺叶切除与肺叶切除治疗T1N0M0期肺癌患者对远期预后的影响。首都医科大学宣武医院支修益教授牵头负责的一项早期肺癌切除范围的临床多中心研究，也是对比亚肺叶切除与肺叶切除治疗T1aN0M0期肺癌，共有12个中心参与这项研究。我们期待着最新结果。
进一步强调了对N1和N2组淋巴结系统清扫或采样的重要性
新《规范》第6条提示，完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。同时建议，右胸清除范围为：2R、3a、3p、4R、7~9组淋巴结以及周围软组织；左胸清除范围为：4L、5~9组淋巴结以及周围软组织。
2014年来自法国巴黎笛卡尔大学MarcRique的一项纳入1779例肺癌手术病例的最新回顾性研究，基于肿瘤部位与淋巴结转移的病理特征进行了分析。结果显示，NSCLC淋巴结转移特征与病灶位置无关。pN2出现率在各叶以及单站多站病例中均相似；跳跃转移和单站多站转移时的OS存在差异，但在各肺叶间没有差异；肺癌外科手术中系统性淋巴结清扫仍是唯一选择。
2014年9月ESMO大会上，针对NSCLC手术检出淋巴结数量对分期和生存影响，何建行教授领衔的一项多中心的队列研究，总结了我国8个中心收集的5729例NSCLC患者和研究者所在中心的636例患者的手术淋巴结清扫情况，发现淋巴结检出越多，患者预后越好，并更利于进行准确分期和提高患者生存率。结果显示，检出淋巴结总数与5年OS率呈显著正相关（R2=0.538，P=0.016）。生存分析显示：检出≥14个淋巴结的患者，中位生存期明显延长（100个月与73个月，P＜0.001）。通过多因素分析校正组织学类型、T分期、N分期等预后因素，确认了检出≥14个淋巴结的患者全因死亡风险下降了27%（HR=0.73，95%CI 0.66~0.81，P＜0.001）。来自于研究者所在中心的队列进一步确认了至少清扫14个淋巴结的患者，会具有较好的无病生存期（P=0.003）。
肺癌手术的“LUNG”原则是规范肿瘤外科行为的基石
是否要遵循“依次结扎切断肺静脉→肺动脉→支气管”的肺癌手术肿瘤外科概念，以最大限度减少医源性癌细胞播散？若手术不先阻断肺静脉，可能会导致怎样的风险？术中肺静脉血中循环肿瘤细胞是否可以致瘤？
新《规范》第7条提示，通常情况下，术中应依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管，或依据术中实际情况决定处理顺序。研究显示，对于适合手术的早期NSCLC患者，在离体肺癌所在肺叶的肺静脉血中发现循环肿瘤细胞和循环肿瘤微栓。由此我们认为，应遵循肺癌外科治疗的“LUNG”原则之一，即：遵循依次结扎切断肺静脉、肺动脉及支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散；认真仔细地操作，减少术中出血。
新版《规范》外科部分保留了支气管袖式成型术中快速病理检查的要求。对于肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移及心肺功能等机体状况允许的情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。针对心肺功能等机体状况，经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期NSCLC患者，可选择根治性放射治疗、射频消融治疗以及药物治疗等。在手术适应证和禁忌证方面没有做进一步的改动。
联系客服
