来源：苏大附二院介入治疗科
患者，男性，57岁，27月前因消化道出血行TIPSS手术，下图是当时TIPSS完成后的图片，因为肝脏形态和血管走形，当时置入的是8mm裸支架，术前患者曾反复出现上消化道出血，术后27月再无呕血、黑便等消化道出血症状出现。1天前突发再次呕血入院。
上图为第一次TIPSS支架植入后造影，显示分流道通畅。
上图为本次再出血后CT增强扫描横断位片，可见支架内为密度低于周围肝组织，提示支架内再狭窄，无血流通过。
冠状面重建，可见支架内低密度，支架内血流缺失
下端靠近门静脉端支架内已经可见高密度造影剂影，说明门静脉端是通畅的，支架肝内段再狭窄。
通过RUPS-100进入以前支架内并扩张后再次造影示支架肝静脉端明显狭窄，考虑可能是肝静脉端增生后使分流道失功。
再次植入8*60mm覆膜支架覆盖分流道，并将支架从门静脉端至进入下腔静脉约1cm，支架植入后造影示分流道通畅。
术后门静脉压力梯度为11mmHg。（标准为门静脉压力梯度低于12mmHg）
医学知识科普
什么是TIPSS手术？
TIPSS手术，全称是经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular interhepatic portosystemicstent-shunt，TIPSS)，是近年发展起来的，并逐步成熟的，用于治疗肝硬化门脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的一种微创介入手术技术。就像给汹涌的洪水开辟了一条安全的分流渠，TIPSS手术是在肝内通过支架建立了一条门静脉的人工分流道，将门静脉血液分流，达到降低门静脉压力的目的，手术成功，门静脉血流可迅速减少，门静脉高压可立刻得到缓解，门静脉高压造成消化道出血的几率会大大降低，其疗效已得到国内外学者广泛肯定。
【适合人群】
经颈静脉途径肝内支架门体分流术适用于肝硬化门脉高压、上消化道出血等。
1.门静脉高压症伴胃食管静脉曲张破裂出血（含急性大出血）。
2.反复发作性静脉曲张破裂出血且经内科治疗无效者。
3.门静脉高压症致顽固性腹水。
4.布加氏综合征合并门静脉高压。
5.肝移植术前的过渡治疗。
【手术原理】
该手术采用介入方法穿刺导管，首先，经皮进入颈内静脉，然后，依次进入上腔静脉、右心房、下腔静脉和肝静脉，通过穿刺导管，将细针插入，进行肝实质穿刺，在肝静脉和门静脉之间建立一个通道，该通道通过一个可扩张的金属支架保持通畅。打个形象的比喻，门静脉高压好比江河水位暴涨，已经有决口的风险，而TIPSS手术就像给河道上打了一个分流渠，可以理解降低水位，避免决口。
【手术优势】
此手术具有创伤小、操作时间短、肝功能损害轻微、门脉分流量易于控制、并发症少、受肝功能程度影响小、术后患者恢复较快等优点。
TIPSS术后病人如何进行随访复查和处理？
1.所有TIPS术后患者需要在术后24小时、1、3、6月进行超声随访，之后每6月随访一次。
2.对曾经上消化道出血患者每6月一次胃镜复查
3.不常规推荐抗凝治疗，除非患者有肝静脉广泛血栓（布加氏综合征）。这类患者需要严格抗凝，使INR>2。
4.肝性脑病：使用覆膜支架后肝性脑病的发生率会增加，与使用裸支架不同，覆膜支架后患者的肝性脑病可能会持续存在。难治性肝性脑病可以用一些器材使分流道变小以控制肝性脑病。
TIPSS手术治疗疗效如何？
1.急性上消化道出血：无法预估分流道的通畅性仍然是这个手术存在的最大问题。在使用传统的裸支架时，术后6-12月的分流道失功率为25%-50%。据报道，使用聚四氟乙烯（ePTFE）覆膜支架后6个月的分流道失功率为13%，一年为15-20%。使用覆膜支架可以解决以前TIPS分流道失功的主要问题，提高长期通畅率。对于上消化道出血治疗的止血成功率、长期生存率远高于传统的内镜下治疗。
2.顽固性腹水：对比试验和Meta分析证实TIPS对顽固性腹水的治疗明显优于腹腔穿刺引流。TIPS可以使利尿剂抵抗型的腹水转变为利尿剂敏感型腹水。肝性脑病发生率有升高。TIPS可以改善肾功能，降低肌酐和尿素氮水平。
3.肝静脉广泛血栓：TIPS应用于药物治疗失败的肝静脉广泛血栓患者。大规模回顾资料显示1年和10年的非肝移植生存率分别为88%和69%。可见采用TIPS专用覆膜支架在这类高凝患者中有很好的疗效。
为什么TIPSS术后还会出现消化道出血？
因为各种原因造成的支架人工分流道被周围组织所堵塞，会造成分流道失去功能，门静脉的压力不再被有效分流，引起再次消化道出血。经典的TIPSS手术运用裸支架建立分流道，因为裸支架的网眼容易被肝组织增生后堵塞，所以再狭窄发生率非常高，一年的再狭窄发生率为25-50%左右，由于覆膜支架的应用，防止了肝组织的支架内增生，再狭窄的发生率已经降低到10-20%。上述病人当时使用的是裸支架，在术后27月发生了分流道闭塞，分流道通畅性维持的时间还是很长的。在我们完成的50多例TIPSS手术后随访中明确发现分流道再狭窄的有3例，占6%，其中两例得到了满意的处理，恢复了分流道通畅。
TIPSS术后再出血如何预防和处理？
预防：
1.按照随访的要求及时进行超声或者其他无创影像学检查，明确分流道的通畅性，一旦发现分流道再狭窄或者闭塞需要及早安排再次介入手术处理。
2.在手术过程中尽量使用覆膜支架，提高分流道的长期通畅率。
3.规范化操作和放置分流道支架，避免覆膜支架肝静脉端及门静脉端的回缩盖帽（尤其是肝静脉端）
4.一旦出现黑便或者呕血等上消化道出血症状，立即入院检查明确是否存在分流道的再狭窄/闭塞。
处理：
诊断明确后尽早安排再次介入手术，开通再狭窄的血管，如果不能原路开通，可以采用平行TIPSS的方法重新建立新的分流道。
专家简介
靳勇 苏州大学附属第二医院介入科 主任 主任医师 副教授
医学博士 硕士生导师 中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会全国青年委员 中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会全国委员 江苏省抗癌协会肿瘤介入委员会常委、肿瘤微创治疗委员会委员 苏州市医德医风标兵 苏州大学优秀共产党员 苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵 苏大附二院“十佳”医生。
专业特长：肝硬化消化道大出血的介入治疗；肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗；食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗；出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗；子宫肌瘤、肌腺症、宫外孕等妇产科疾病介入微创治疗。
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