脑动脉粥样硬化精准诊疗模式探讨

近日，2016年中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛（CSC2016）在北京国家会议中心隆重举办，会上来自北京清华长庚医院、清华大学精准医学研究院、临床神经科学院的武剑教授就如何探讨脑动脉粥样硬化精准诊疗模式做了精彩报告，具体内容如下。

在正式演讲开始前，武剑教授回答了在本届大会上设置脑动脉粥样硬化论坛的原因。即通过邀请各专业领域里对脑动脉粥样硬化研究做出探索的专家，来共同探的讨脑动脉粥样硬化的话题。这个论坛有诸多突出的亮点，如将对颅内动脉粥样硬化的发病机制进要行探究和讨论，相关专家会根据他们多年的研究成果结合国内外最新的学术进展，来探讨颅内动脉粥样硬化的病因和发病机制；会关注最近比较热门的问题，如何在颅内动脉粥样硬化狭窄的情况现 下，分别针对有症状的患者和无症状的患者进行适当的处理和治疗；还将会重点关注颅内侧支循环的问题。

1、脑动脉病变的病因和卒中机制

武剑教授认为，血管壁病变原因主要包括动脉粥样硬化（A粥样硬化、高BP动脉硬化，遗传性），动脉炎（风湿、TB、梅毒、结缔组织病、钩端螺旋体），先天异常（A瘤、A-V畸形），血管损伤（外伤、手术、导管、穿刺）及肿瘤等，其中，动脉粥样硬化是第一位的病因。而脑动脉粥样硬化又是脑卒中发生的主要病因。研究数据表明，大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40~50%，此外，占缺血性卒中20~30%的小血管性卒中也与动脉硬化有关，因此，在所有缺血性卒中中60~80%与动脉硬化有关。

需要重点关注的是颅内动脉粥样硬化，因为颅内动脉硬化性狭窄在中国人种中更加突出。流行病学调查发现，中国人或者东亚人颅内动脉病变的发生相对更多，占亚洲人卒中人口30~50%，而占北美白种人卒中人口8~10%。ICAS占中国卒中人口的33~50%，TIA的50%以上。在颅内动脉粥样硬化病因里面，遗传是不是最主要的原因，以及其他的AS危险因素或者获得性的病因是否与颅外的大血管病变不太一样，尚需进一步的研究。但在病理上可以看到，整个动脉粥样硬化的过程在颅内血管和颅外的大血管里面差别不大，从脂质沉积到斑块形成到狭窄，这一过程几乎相同。但在危险因素方面，颅内动脉与颅外动脉的危险因素排序还是不太一样的。在颅内病变中，高血压、糖尿病和吸烟的影响更多；而在颅外病变中，高脂血症、缺血性心脏病和高同型半胱氨酸的风险因素更大。从颅内动脉发病机制看，颅内与颅外动脉粥样硬化的机制应该是一样的，具体包括狭窄动脉远端低灌注、动脉-动脉栓塞和载体动脉阻塞穿支，此外，侧枝循环的代偿功能及脑血流储备受损也参与了缺血性事件的发生。

因此，脑动脉粥样硬化是导致脑卒中的重要原因，早期筛查和诊断能够及早发现高危人群，将预防关口提前；干预脑动脉硬化形成能够明显降低脑卒中的发生；脑动脉硬化专业及诊疗体系建设对防治缺血性脑卒中非常关键。关于脑动脉粥样硬化专业及诊疗体系建设具体包括四个方面：一是脑动脉硬化高危筛查评估；二是脑动脉硬化精准评估诊断；三是脑动脉硬化个体卒中风险评估；四是脑动脉硬化患者大数据信息管理。

2、脑动脉粥样硬化的评估方法

武剑教授认为脑动脉硬化早期识别内容和技术主要包括两个方面：一是识别内容如危险因素、临床症状和体征、血液学指标、IMT、斑块、狭窄、闭塞和侧枝代偿等；二是识别技术如脑动脉硬化风险评估（风险评估量表）及关键脑动脉硬化评估技术（超声、TCD、（TCD-MES）、CT（A）、MRI（A）、DSA）等。当然各种评价方式及手段都有其优缺点，详见图1.。为了建立脑动脉粥样硬化的早期识别体系，对脑动脉粥样硬化性脑卒中高危人群进行合理有效的筛查，规范脑动脉粥样硬化的评估诊断标准，武剑教授带领其团队制定了脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范。

图1 各种评价手段的利弊

3、脑动脉粥样硬化精准评估模式探讨

关于如何进行脑动脉粥样硬化精准模式评估，武剑教授认为首先临床中需要精确评价脑动脉的技术，这些技术应具备以下特点：

1、能够清晰显示血管壁结构；

2、可以鉴别病因，如动脉粥样硬化，非动脉粥样硬化：夹层，血管炎，Moyamoya等；

3、可以辅助判断斑块的成分、性质及活动性；

4、可以为下一步治疗提供更精准的诊断和预测。

其次，需要加强脑动脉粥样硬化精准评估诊断平台建设，主要是基于新型磁共振成像技术的脑动脉粥样硬化的精准评估技术，具体包括高分辨核磁共振技术成像技术和多对比磁共振血管壁三维成像技术，前者可以清晰显示血管壁结构，可以辅助判断斑块的成分、性质及活动性，可以鉴别非AS性颅内动脉狭窄如夹层、血管炎等；后者首次将全景影像技术用于临床诊疗，首次应用MR管壁成像技术，首次将3D打印技术用于走行复杂的颅内颅外血管重建，具体工作流程是通过全脑血管显示且能3D成像，进而判断狭窄管腔病变性质和程度，了解斑块分布、数量、位置及负荷，进行血流动力学评估。

最后，武剑教授也提到了目前脑动脉粥样硬化精准评估存在的问题，如对其病因及病理生理认识尚存在不足；缺乏可预测其血管事件的分子标记物；侧枝代偿评估手段和技术受限；用于评估其临床风险的预测因子及风险分层方法尚未统一。

 

武剑

北京清华长庚医院，神经内科主任

主任医师，教授，博士生导师，北京清华长庚医院院长助理。擅长处理神经系统常见病，更精于疑难杂症的诊治，专注于脑血管病、神经遗传变性病、脱髓鞘病以及癫痫、头痛、眩晕、记忆力和认知功能障碍的诊治。