乙肝患儿抗病毒治疗擅自停药会导致患儿体内病毒复制加快、病情加重，那么，慢乙肝抗病毒治疗何时可以停药？达到上述停药标准后的停药真的安全吗？儿童慢乙肝治疗目标是什么？
作者：儿科蜡笔小新 广州市妇女儿童医疗中心
来源：医学界儿科频道
在《
乙肝患儿抗病毒治疗擅自停药可致肝衰竭》一文中，儿科蜡笔小新据临床实例和文献复习后指出：乙肝患儿抗病毒治疗擅自停药导致患儿体内病毒复制加快、病情加重，严重的免疫反应甚至导致干细胞大量死亡和肝衰竭！那么，慢性乙肝抗病毒治疗何时可以停药？达到上述停药标准后的停药真的安全吗？儿童慢乙肝治疗目标是什么？
一、慢乙肝抗病毒治疗（NAs）何时可以停药？
重要指南的停药截点
大三阳患者
小三阳患者
2015年亚太肝病指南
抗病毒疗程建议至少持续12个月，出现HBeAg血清学转换伴HBV-DNA不可测，保持ALT水平正常3年以上；
疗程未知，在HBsAg消失，抗HBsAb血清转换后HBsAg消失维持至少12个月以上，或持续2年并至少间隔6个月的连续3次复查均HBV-DNA不可测，可考虑停药；
我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）
HBeAg阳性（俗称“大三阳”）总疗程建议至少4年，在达到 HBV-DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查 1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；
HBeAg阴性（俗称“小三阳”）抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复发率高，因此治疗疗程宜长。治疗建议达到HBsAg消失且 HBV DNA 检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）；
2015年土耳其APASL年会
HBeAg阳性患者需发生HBeAg血清学转换（变为）后巩固治疗3年；
HBeAg阴性患者，需发生HBsAg血清学转换或HBsAg转阴超过12个月。
从三大指南的停药终点来看，大三阳均为HBeAg阳性患者需发生HBeAg血清学转换（大三阳变为小三阳）后巩固治疗3年；而对于小三阳患者来说，三大指南均认为疗程未知，且都认为需要HBsAg消失且 HBV DNA 检测不到后巩固1-2年。
二、达到上述停药标准后的停药真的安全吗？
那么，达到上述停药标准后的停药真的安全吗？国外不同人群的大量研究数据表明，即使符合指南的停药标准，在停药1年后乙肝的复发率仍然高达15.9%-91.4%。这是由于核苷（酸）类似物，只能抑制病毒复制，不能完全清除病毒，要实现乙肝表面抗原和乙肝病毒的完全清除非常困难。特别是对于小三阳来说，这基本意味着小三阳需要终生抗病毒治疗。为什么这么说呢？国外某研究表明，采用核苷（酸）类似物治疗的慢性乙型肝炎患者，经长期随访，并根据病人的乙肝病毒载量和乙肝表面抗原滴度建立数学模型，计算出完全清除肝内病毒DNA需要14.5年的抗病毒治疗，而要清除乙肝表面抗原的时间为52年以上！
三、慎重开始及终止儿童核苷（酸）类似物的抗病毒治疗
既然儿童乙肝用核苷（酸）类似物抗病毒治疗很难停药，而且停药后有加重乙肝进展甚至肝衰竭而致命的风险，因此要慎重开始儿童的核苷（酸）类似物抗病毒，更要慎重终止患儿的核苷（酸）类似物抗病毒治疗。
我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出“儿童 HBV 感染者常处于免疫耐受期，通常不考虑抗病毒治疗。对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗，但需考虑长期治疗安全性及耐药性问题。”也就是说儿童病人不能轻易开始抗病毒治疗，除非是进展期肝病或者肝硬化患儿。进展期肝病指的是非肝硬化患者乙肝病毒DNA拷贝数大于20000 IU/ml，持续ALT水平升高，或有组织学证据有明显的炎症或纤维化病变，都适时进行抗病毒治疗。由于儿童病人开始时间过早可能存在耐药，且需考虑儿童用药长期依从性和安全性。一旦开始抗病毒治疗，切不可随意停药！
四、过高的治疗期望百害而无一利
《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）指出，治疗的目标是：最大限度地长期抑制 HBV 复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC 及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。
基本的终点
如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA 检测不到）。
满意的终点
HBeAg 阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT 复常，并伴有 HBeAg 血清学转换；HBeAg 阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和 ALT 复常。
理想的终点
HBeAg 阳性与 HBeAg阴性患者， 停药后获得持久的 HBsAg 消失， 可伴或不伴 HBsAg血清学转换。
终极的目标
肝组织中HBVcccDNA清除
也就是说，“持久的 HBsAg 消失”及“肝组织中HBVcccDNA清除”分别是“理想的终点”和“终极的目标”。
我们知道，有效的抗病毒治疗，不但可以延缓病情发展、降低肝硬化或肝癌的发生率，改善疾病预后，而且极少数病人甚至有治愈的可能，早诊断、早治疗几乎成为临床诊治疾病的“黄金法则”。许多患者或家属希望乙肝的抗病毒治疗能够达到清除患儿体内的乙肝病毒的目的，就目前诊治水平来说，这种期望显然是不切合实际的，过高的期望是患者依从性差和擅自停药的始作俑者。医生在患儿达到合适治疗时机时，与患者沟通不足就开始抗病毒治疗，或许可导致患儿及家属对抗病毒治疗的期望过高及存在擅自停药的潜在风险。
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